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医院诊疗质量自查整改报告

一、引言

医疗质量与患者安全是医院生存与发展的生命线，是衡量医院整体水平的核心指标。为进一步规范医疗服务行为，提升诊疗技术水平，保障医疗安全，持续改进医疗质量，我院根据上级主管部门关于加强医疗质量管理的相关要求，结合本院实际情况，于近期组织开展了一次全面、深入的诊疗质量自查工作。本次自查旨在发现问题、剖析根源、落实整改，以期构建更为科学、高效、安全的医疗质量管理体系。本报告将详细阐述本次自查的组织实施、发现的主要问题、产生原因及针对性的整改措施与计划。

二、自查工作组织与实施

（一）组织领导

医院高度重视此次自查工作，成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各临床科室、医技科室、行政职能科室负责人为成员的诊疗质量自查工作领导小组。领导小组下设办公室，挂靠医务部，负责自查工作的统筹协调、方案制定、进度督导及信息汇总。

（二）自查范围与内容

本次自查范围覆盖全院所有临床科室、医技科室及相关行政职能部门。自查内容重点围绕以下几个方面展开：

1.医疗核心制度执行情况：包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度等。

2.医疗技术临床应用管理：重点检查医疗技术准入、授权、临床应用及不良事件处理等。

3.医疗文书书写质量：病历、处方、检查申请单及报告单的规范性、及时性、完整性。

4.医疗安全（不良）事件报告与持续改进机制：报告制度的知晓率、报告的及时性、分析与整改措施的落实情况。

5.药事管理与合理用药：处方点评、抗菌药物临床应用管理、特殊药品管理等。

6.医院感染预防与控制：手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、重点部门感染控制等。

7.临床路径与单病种质量管理：入径率、完成率、变异率控制及质量指标达标情况。

8.科室质量管理体系建设：科室质控小组活动开展情况、质量与安全指标监测与分析等。

（三）自查方法与步骤

本次自查采取“全面排查与重点抽查相结合、查阅资料与现场核查相结合、员工访谈与数据分析相结合”的方法。具体步骤如下：

1.动员部署：召开自查工作启动会，明确自查目的、范围、内容、方法及时间节点，统一思想，提高认识。

2.科室自查：各科室对照自查内容进行全面、细致的自我排查，认真梳理存在的问题，形成科室自查报告。

3.院级抽查：自查工作领导小组组织相关职能部门对各科室自查情况进行重点抽查和现场督导，核实问题，收集数据。

4.汇总分析：对科室自查和院级抽查发现的问题进行分类汇总、梳理分析，深入剖析问题产生的根源。

三、自查发现的主要成效与亮点

在本次自查过程中，我们欣喜地看到，医院在诊疗质量与安全管理方面取得了一定的成效，主要体现在：

1.医疗核心制度整体执行良好：多数临床科室能够较好地落实三级医师查房、疑难病例讨论、手术安全核查等核心制度，为保障医疗质量与安全奠定了基础。

2.医疗技术水平稳步提升：各科室积极开展新技术、新项目，医务人员专业技能得到持续提高，部分专科诊疗水平在区域内形成了一定特色与优势。

3.医疗安全管理得到重视：全院医疗安全（不良）事件报告意识有所增强，主动报告率较以往有所提升，对事件的分析和改进能力逐步提高。

4.服务流程持续优化：通过优化门诊布局、简化就医环节、推行预约诊疗等措施，患者就医体验得到一定改善。

四、自查发现的主要问题与不足

尽管取得了一定成绩，但对照高标准的医疗质量管理要求，仍存在一些不容忽视的问题和薄弱环节，主要表现在：

（一）医疗质量安全核心制度落实方面

1.部分制度执行不到位：如少数科室三级医师查房记录不够规范、内涵质量不高；疑难病例讨论有时流于形式，记录不够详尽；首诊负责制在急会诊、多科协作时衔接不够紧密。

2.手术安全管理仍有疏漏：个别手术科室在手术安全核查的时机和完整性上存在不足，术前讨论的深度和广度有待加强。

3.查对制度执行不严格：在药品、输血、检验标本等环节偶有发生查对不细致、不规范的现象，存在潜在安全风险。

（二）医疗技术临床应用管理方面

1.新技术新项目准入与授权管理有待规范：个别科室在开展新技术、新项目前，论证不够充分，或未严格履行申报审批程序；医务人员技术授权动态管理机制不够完善。

2.医疗技术临床应用过程监管不足：对已开展的医疗技术的疗效、安全性监测和评估不够系统、持续。

（三）医疗文书书写质量方面

1.病历书写规范性有待提高：部分病历存在记录不及时、不完整、字迹潦草、术语使用不规范等问题；上级医师查房记录指导性不强；病程记录未能充分反映病情变化和诊疗思路。

2.知情同意书签署不规范：少数知情同意书内容过于简单，未能充分体现患者的知情权和选择权，或签署不及时、不完整。

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