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髌骨骨折阳大江

解剖

髌骨的主要作用1、使股四头肌腱和髌韧带的连接处远离膝关节的旋转轴心，提高股四头肌的有效臂力2、减少股四头肌腱与股骨髁的摩擦3、维护膝关节的稳定性4、保护股骨髁免受损伤

髌骨骨折受伤机制1、间接暴力：膝屈曲位，股四头肌的强烈收缩，大部分骨折2、直接暴力：膝部撞击汽车前挡板，膝前部着地

髌骨骨折

根据骨折部位和骨折线走行分类1、无移位髌骨骨折：（1）无移位的横形骨折（2）无移位的粉碎型骨折2、有移位的髌骨骨折：（1）横形骨折（2）粉碎性骨折（3）纵形骨折（4）撕脱骨折（5）骨软骨骨折

诊断诊断依据或标准：1、症状：患膝肿胀、疼痛、活动受限，伸膝功能障碍，膝关节呈半屈状态。2、体格检查：髌前肿胀，浮髌试验（+），髌骨分离试验及折屈试验均（+），关节腔积液，早期移位明显时可触及骨折端、骨擦音和皮下空虚感。

诊断

3、影像学检查：X线检查即可明确髌骨骨折的诊断。包括髌骨的正位片，侧位片，轴位片X线检查应采取侧位及下肢外旋45°斜位，如怀疑内侧损伤取内旋45°斜位。如怀疑外侧纵型骨折，应加照髌骨切线位(Merchant切线位)。4、特殊检查：CT:对于复杂的骨折患者，建议CT扫描。MRI:可发现股骨外髁软骨与骨损伤，股四头肌腱、支持带及髌韧带损伤。

鉴别诊断1、髌韧带断裂：与引起髌骨骨折的间接暴力相似，是在意外屈膝动作时，由于股四头肌对抗性猛烈收缩而引起的牵拉性损伤。常和髌韧带一起将胫骨结节的骨块撕下。伤后膝部剧痛，伸膝功能障碍，与髌骨骨折相似。但此种损伤比较少见，常见于儿童和青少年。疼痛、肿胀和压痛部位在髌骨下方及胫骨结节处。触及髌骨完整且无压痛。X线片示髌骨升高。

鉴别诊断

2、股四头肌断裂：其受伤暴力与髌骨骨折类似，伤后局部症状与髌骨骨折也相似，但多见于老年人。因为老年人股四头肌腱变性、变脆、容，而且肿胀和压痛点位于髌骨上方，两断端分离比较远，伤后不久者可看到扪到断裂部凹陷。触诊及X线检查显示髌骨完整。

治疗原则1、非手术治疗：1)适用于无移位的骨折或轻度移位的骨折（骨折分离≦2mm关节面不平≦1mm）。如关节腔内积血较多，宜在严格无菌下抽出。2)加压包扎。局部冷敷，用10°屈膝位长腿前后石膏托固定4-6周，6动屈伸膝。3)关节功能锻炼。

治疗原则

2、手术治疗：A）指针：合并伸膝支持带的骨折、开放性骨折、骨折异位≧2-3mm，关节面不平。B）1.切开复位内固定2.切开复位外固定3.髌骨部分或全部切除4.关节镜辅助经皮螺钉固定

固定方式A)切开复位内固定方式：1.环形缝扎法。2.钢丝法。3.空心加压螺钉8字钢丝法。4.可记忆聚髌器内固定法。B)切开复位外固定C)缝合固定在髌骨残端D)关节镜辅助经皮螺钉固定

手术方法切开复位内固定手术指征：骨折移位2-3mm，关节面不平整2mm，合并伸肌支持带撕裂骨折。手术入路：1、膝关节前方正中纵切口：适用于粉碎性髌骨骨折和后期可能需行关节置换者。2、髌前横弧形切口：长约12.5cm，弧顶部朝向远侧骨折块，此切口提供足够的显露，以便行骨折复位及修复伸肌扩滑膜的破裂。

环形缝扎特点用丝线或钢丝做环形缝扎，适用于有分离的横形骨折。

固定特点固定牢靠，粉碎性骨折首选，不宜出现骨折不愈合或延迟愈合等并发症。患者不能早期行功能锻炼，膝关节僵硬。

固定

空心钉固定特点技术优点是置入物外形小而较小引起局部软组织结构的刺激症状。可早期行限制性运动。在传统的钢丝失败后可作为一个补救方法，如果为碎性骨折可加用环形固定。内固定装置较大，较复杂。骨块断裂及克氏针断裂再次发生移位等。

可记忆聚髌器内固定

聚髌器特点

有优良的形状记忆功能，可持续自动地向髌骨中心施加凝聚力，使骨折断端固定牢固。避免了克氏针尾端刺激皮肤，引起疼痛，甚至克氏针滑移，助于膝关节早期功能锻炼。

切开复位外固定靠近髌骨的上，下极各横穿一枚钢针，然后将钢针连接到外部的加压钳。2始活动，4外固定。适用于横形及粉碎性髌骨骨折。

髌骨部分或全部切除对髌骨下极小骨折片，可予以切除，将髌韧带缝合固定在髌骨残端。对于严重粉碎性骨折缝合保留髌骨困难者，行全髌骨切除术，在缝合股四头肌和髌韧带时，将股四头肌远端做部分翻转与髌韧带缝合，修补髌骨切除后遗留的缺损，再将两侧扩盖加强。

术后治疗1、抗生素：建议适用第一、第二代头孢菌素，预防性用药时间为术前30分钟。手术超过3小时加用一次或术中出血量大于1500ml加用一次。术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体况适当延长使用时间。

术后治疗

2、术后镇痛：弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（NSAIDS）等联合使用及阿片类镇痛药。注重个体化镇痛。应用最小剂量达到最佳镇痛效果。3、预防静脉血栓栓