省级大型医院自检表任务执行计划.docxVIP

省级大型医院自检表任务执行计划

一、总则

（一）指导思想

为全面贯彻国家及地方关于医疗行业监管的最新政策要求，持续提升我院医疗服务质量与安全水平，强化内部管理，规范执业行为，保障患者合法权益，特制定本自检表任务执行计划。本计划旨在通过系统性、常态化的自检工作，及时发现并整改医院运营管理中存在的薄弱环节，促进医院各项工作的制度化、标准化和精细化建设，推动医院实现高质量可持续发展。

（二）基本原则

1.全面覆盖，突出重点：自检范围应涵盖医院管理、医疗质量、医疗安全、服务流程、院感控制、财务管理、后勤保障、信息系统等各个方面，同时针对核心制度落实、高风险环节、重点部门进行重点检查。

2.客观公正，实事求是：自检过程中需坚持客观立场，以事实为依据，如实反映存在问题，不回避矛盾，不掩盖短板。

3.问题导向，务求实效：以发现问题、分析问题、解决问题为核心，注重自检结果的运用，确保整改措施落实到位，取得实实在在的成效。

4.持续改进，动态管理：将自检工作融入日常管理，形成长效机制。根据政策变化、医院发展及以往自检结果，动态调整自检内容与重点，不断优化管理体系。

（三）自检依据

本计划的制定与执行，主要依据国家及地方卫生健康行政部门颁布的法律法规、行业标准、诊疗规范、操作指南以及医院内部制定的各项规章制度、岗位职责、工作流程等。

（四）自检范围

本院所有临床科室、医技科室、行政职能部门、后勤保障部门及其他所属机构。

（五）总体目标

通过本次及后续常态化的自检工作，力争实现以下目标：

1.全面排查并有效整改医院在医疗质量、安全、服务、管理等方面存在的隐患和问题。

2.促进医院各项规章制度和操作规范的有效落实。

3.提升医务人员的责任意识、质量意识和安全意识。

4.优化服务流程，改善患者就医体验。

5.为医院决策提供客观依据，推动医院管理水平和核心竞争力的稳步提升。

二、组织领导与职责分工

（一）成立自检工作领导小组

由院长担任组长，分管副院长任副组长，成员包括各行政职能科室主要负责人（如医务部、护理部、质控部、院感科、门诊部、财务部、后勤保障部、信息部、人力资源部等）。领导小组负责审定自检计划、统筹协调自检工作、研究解决重大问题、听取自检结果汇报并审议整改方案。

（二）设立自检工作办公室

自检工作办公室设在质控部（或医务部，根据医院实际情况确定），作为领导小组的日常办事机构。由质控部主任兼任办公室主任，成员从相关职能科室抽调骨干人员组成。其主要职责包括：

1.具体组织制定和修订各类自检表。

2.组织、协调、指导各科室、部门开展自检工作。

3.收集、汇总、分析自检数据和报告。

4.跟踪、督促整改措施的落实情况。

5.负责自检工作的档案管理。

6.向领导小组汇报自检工作进展及结果。

（三）明确各科室/部门自检职责

各临床科室、医技科室、行政职能部门负责人是本科室/部门自检工作的第一责任人，负责组织本科室/部门人员按照医院统一部署和自检表内容认真开展自查自纠工作，及时上报自检结果和整改计划，并确保整改措施落实到位。

（四）组建专家技术指导组

根据需要，可邀请院内相关领域专家或聘请院外专家组成专家技术指导组，为自检工作提供专业咨询、技术支持和质量评估，确保自检工作的科学性和权威性。

三、自检表的制定与内容框架

（一）自检表制定原则

1.科学性：依据相关法律法规、标准规范和医院实际情况设定检查项目和评价标准。

2.系统性：覆盖医院管理的主要方面和关键环节，避免遗漏。

3.可操作性：检查项目应具体明确，评价标准应量化或易于判断，便于执行和记录。

4.动态性：根据政策调整、医院发展和自检中发现的问题，定期对自检表进行修订和完善。

（二）自检表主要内容框架

根据医院不同部门和专业特点，设计系列化的自检表，主要包括但不限于：

1.医院综合管理自检表：涵盖组织架构、制度建设、人力资源管理、财务管理、信息系统建设与安全、后勤保障等。

2.临床科室医疗质量与安全自检表：

*核心制度落实（如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度等）

*诊疗规范与指南执行

*医疗技术临床应用管理

*合理用药与处方点评

*病历（含电子病历）质量管理

*不良事件上报与处理

*患者安全目标落实

*科室质控小组活动

3.护理质量与安全自检表：

*护理核心制度落实

*分级护理

*护理文书书写

*护理操作规范

*院感控制相关护理措施

*急救物品药品管理

4.医技科室质量与安全自检表：（根据科室特点制定，如检验科、影像科、药剂科、病理科等）

*操作规程执行

*室内质控与室间质评

*危急值报告制度落实

*