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2025年临床药师年终工作总结

2025年，在医院药学部及临床科室的支持下，我以“提升用药安全、促进合理用药”为核心目标，围绕临床查房、药学会诊、用药教育、处方审核、合理用药监测及培训带教等工作全面开展临床药学服务，全年累计参与临床工作186个工作日，完成药学会诊237例，开展患者用药教育412人次，审核处方/医嘱19.8万条，主导或参与多学科病例讨论56次，在实践中深化了对临床用药规律的认知，也切实发挥了临床药师在优化治疗方案中的专业价值。现将具体工作总结如下：

一、深度参与临床查房，精准干预个体化用药

全年固定参与呼吸与危重症医学科（每周二、四上午）、重症医学科（每周三上午）、肿瘤内科（每周五上午）的日常查房，累计参与查房128次，重点关注特殊人群（老年、儿童、肝肾功能不全）、多药联合治疗、高风险药物（抗菌药物、靶向药、抗凝药）的使用情况。

在呼吸科查房中，针对1例72岁慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者，主管医生拟予甲泼尼龙40mg静脉滴注qd，但患者同时使用氨茶碱（血药浓度监测提示15.2μg/mL，接近中毒阈值）。通过分析，激素可能增强氨茶碱的肝代谢，而患者既往有癫痫病史，血药浓度过高易诱发抽搐。经与医生沟通，调整甲泼尼龙剂量为30mgqd，并加强氨茶碱血药浓度监测（3日后复查降至12.1μg/mL），患者住院期间未出现抽搐，顺利过渡至口服激素。类似案例中，全年共干预激素与肝药酶诱导剂/抑制剂联用问题17例，均避免了潜在不良反应。

在ICU，重点关注抗菌药物的精准使用。1例多发伤术后并发肺部感染的患者，初始经验性使用美罗培南+万古霉素，但连续3日体温未下降，痰培养提示肺炎克雷伯菌（对美罗培南敏感，ESBL阳性），降钙素原（PCT）0.8ng/mL（较前下降）。结合患者肾功能（肌酐清除率52mL/min），建议将美罗培南剂量调整为0.5gq8h（原剂量1gq8h），并停用万古霉素（血培养阴性）。调整后第2日体温降至37.8℃，5日后复查PCT0.3ng/mL，顺利降阶梯为头孢他啶。全年在ICU参与抗菌药物方案调整42例，平均疗程缩短2.3天，抗菌药物费用下降18%。

肿瘤内科查房中，重点关注靶向药物与其他药物的相互作用。1例EGFR突变肺腺癌患者服用奥希替尼（80mgqd），因合并房颤需加用胺碘酮（200mgqd）。查阅文献发现，胺碘酮是CYP3A4中度抑制剂，可能升高奥希替尼血药浓度（其主要经CYP3A4代谢），增加QT间期延长风险。建议监测心电图（QTc间期），并将奥希替尼剂量调整为40mgqd（经患者知情同意），同时加强心率、电解质监测。后续随访未出现QTc延长（基线430ms，调整后445ms），肿瘤评估达部分缓解（PR）。全年干预靶向药与其他药物相互作用问题29例，均未发生严重不良反应。

二、高效开展药学会诊，破解复杂用药难题

全年接收来自全院21个科室的药学会诊申请237例，涵盖呼吸、心血管、肾内科、急诊等重点科室，其中65%为多重用药（≥5种）患者，32%涉及肝肾功能不全患者，18%为妊娠期/哺乳期女性。会诊响应时间均控制在2小时内，会诊有效率（医生采纳建议并改善结局）达89%。

典型案例包括：肾内科1例慢性肾功能不全（CKD4期）合并社区获得性肺炎患者，医生拟用莫西沙星（400mgqd），但患者eGFR28mL/min，莫西沙星虽无需调整剂量，但其经肝代谢部分可能加重潜在肝功能负担（患者ALT56U/L）。建议换用头孢哌酮舒巴坦（1.5gq8h，根据eGFR调整为q12h），并监测肝功能。调整后72小时体温正常，ALT未进一步升高。

产科1例妊娠32周合并细菌性阴道炎患者，医生考虑使用甲硝唑（阴道栓剂），但患者担心对胎儿影响。查阅《妊娠期和哺乳期用药指南（2024版）》，甲硝唑阴道局部用药属B类（动物实验无风险，人类研究不充分），且全身吸收少，建议短期（≤7天）使用，同时监测胎动及超声。患者用药后症状缓解，足月分娩健康婴儿。

针对老年患者多重用药问题，建立“用药清单-相互作用-器官功能”三维评估模型。1例81岁冠心病、糖尿病、前列腺增生患者，长期服用阿司匹林、瑞舒伐他汀、二甲双胍、非那雄胺、坦索罗辛，近期出现头晕、乏力，血压90/60mmHg（基线120/70mmHg）。经核查，坦索罗辛（α1受体阻滞剂）与阿司匹林（抗血小板）联用可能增加体位性低血压风险，建议将坦索罗辛改为晨服（原晚服），并监测立位血压。调整后1周，患者头晕缓解，立位血压105/65mmHg。全年通过会诊减少老年患者潜在不适当用药（PIM）处方47张，涉及药物包括长效苯二氮?类、高剂量NSAIDs等。

三、系统化推进用药教育，提升患者用药依从性

以“精准、易懂、可