口腔病历书写规范cwh.pptVIP

口腔病历书写规范cwh;京州医学誓言;口腔科病历的规范书写;;常规资料;患牙有无明显叩痛，根尖区是否有压痛。

舌的疾患可分发育性、创伤性、内分泌性和肿瘤性等，在检查时应注意鉴别。

（4）牙齿有松动的临床评估：颊舌向松动为1度，颊舌向及近远中向松动为2度，颊舌、近远中向及垂直向松动为3度。

如有肿块或肿胀，应注明准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周围组织器官的关系和对功能影响等。

重点检查头颈部淋巴结，因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移，对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。

对某些颌骨正畸的病人、牙合关系尤其应有准确、仔细的记录。

轻度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入二横指，约2～3cm.

指舌腹以下和两侧下颌骨体之间的口腔底部。

鼻腔有无阻塞、异常分泌物及其性状（血性、脓性或清亮等），对上颌窦肿瘤、前颅凹损伤和前牙区的颌骨肿瘤等的判断，有较大的参考价值。

（1）颞颌关节的检查以触诊为主，应注意髁状突的活动度，有无消失或过度活动、弹响及摩擦感。

必要时可在瘘管内注入染色剂（如亚蓝）或行瘘道造影，以进一步明确其走向。

唇颊部黏膜有无色泽异常、表面糜烂及溃疡。

颌下腺导管开口处有无红肿及异常分泌物、溢脓。

对发生于硬腭中央之骨性肿块，应与腭隆突鉴别。

颌面部有瘘管、窦道时，应进行探诊检查，了解其深度、方向，是否贯通口腔，能否触及粗糙骨面或可移动的死骨块、异物等。;现病史;既往史;家族史;一般体格检查;一般体格检查;一般体格检查;专科检查;（一）颌面部;视诊;触诊;探诊;;唇;颊;腭;舌;口底;;（四）颞下颌关节;（四）颞下颌关节;（四）颞下颌关节;（四）颞下颌关节;（四）颞下颌关节;（四）颞下颌关节;（五）牙合关系检查;（六）??牙齿及牙周检查;口底检查同样要注意黏膜的色泽、有无糜烂或溃疡等情况。

颜面表情变化既是某些口腔疾病的表征，又是各种全身疾病的反应。

如有肿块或肿胀，应注明准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周围组织器官的关系和对功能影响等。

明确弹响与张闭口的关系。

必要时可???瘘管内注入染色剂（如亚蓝）或行瘘道造影，以进一步明确其走向。

（4）在下颌作任何方向运动时，均需注意有无弹响，并观察其弹响发生的时间、性质、次数。

如有肿块，应记录其大小、质地、活动度、压痛等情况。

先天性口腔颌面部畸形的病人，要注意有无伴发头颅的畸形。

口腔颌面部与头颅相邻。

（2）咀嚼肌检查应进行双侧肌肉质地、收缩强度对比与肌肉疼痛、张闭口关系的检查。

白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。

对有重鼻音者或腭裂语音，而腭部未发现有缺损的患者，应检查软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动，有无肌肉瘫痪或腭咽闭合不等。

口底检查同样要注意黏膜的色泽、有无糜烂或溃疡等情况。

口腔科病历的规范书写

（3）下颌运动应注意开口型是否正常，前后及侧向运动两侧是否对称、协调。;牙髓的病变可引起颌骨的囊肿。

包括眼距、眼睑闭合，眼球运动，结膜，瞳孔大小、形状，对光反射以及视力等，口腔颌面部的炎症，并发眶周蜂窝组织炎、海绵窦血栓性静脉炎时，上颌骨高位骨折或颌面部损伤并发颅脑损伤时，翼腭凹区肿瘤并侵犯眶内或球后时，均可导致视力、瞳孔、对光反射和眼球运动等改变。

（1）颞颌关节的检查以触诊为主，应注意髁状突的活动度，有无消失或过度活动、弹响及摩擦感。

牙髓的病变可引起颌骨的囊肿。

必要时应行涎腺分泌功能的检查。

注意硬腭、软腭、悬雍垂、舌腭弓等处的黏膜有无病损、畸形缺损或瘘管等。

对于骨肿块应检查骨质膨隆或增生的范围，骨面有无台阶状改变及异常活动等。

如有肿块或肿胀，应注明准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周围组织器官的关系和对功能影响等。

以前也疼痛过，在某某医院看过，叫他拔除右下智慧牙，他拒绝了，吃了消炎药就不痛了，现在吃了2天消炎药没有效果，还越来越严重了，脸肿了，口又臭，所以跑来医院看。

对黏膜溃疡，应认真检查记录其数目、大小、部位、形态、表面假膜的性质，基底部有无浸润性硬结，有无明显触痛，触之是否易出血等。

白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。

当颌颈部淋巴结肿大，凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时，应对全身各组淋巴结作详细记录。

白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。

重点检查头颈部淋巴结，因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移，对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。

规范主诉有关的自觉症状与检查结果。;口腔科病历举例;患者口述病史;病历二;患者口述病史;谢谢大家！