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2025年慢性病随访管理年终总结及2026年工作计划

一、工作开展情况

2025年，我单位以“精准管理、全程干预、多方联动”为核心，围绕高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）五大重点慢性病，全面推进随访管理工作。全年累计管理慢性病患者12.3万人（其中高血压6.8万例、糖尿病3.2万例、冠心病1.1万例、脑卒中0.9万例、COPD0.3万例），较2024年增长8.7%；规范随访覆盖率达92.6%（2024年为88.1%），失访率控制在3.1%（2024年为5.4%），各项指标均超额完成年度目标。

1.随访模式创新与技术赋能

依托区域健康信息平台，整合家庭医生签约系统、电子健康档案、智能监测设备数据，构建“线上+线下”双轨随访体系。线上通过健康管理APP、AI语音随访系统、微信小程序实现高频次、低成本触达，全年完成线上随访9.8万次（占总随访量的80.2%）；线下以家庭医生团队为主体，结合社区义诊、入户服务完成1.9万次随访（占15.4%），剩余4.4%通过门诊复诊同步完成。针对老年患者操作困难问题，推广“家属代录入+社区协管员辅助”模式，覆盖65岁以上患者1.2万人，有效解决技术鸿沟。

2.分层分类干预与个性化服务

根据患者风险评估结果（低、中、高风险）实施差异化管理：低风险患者每季度1次随访，以健康宣教为主；中风险患者每月1次随访，重点监测指标变化并调整生活方式指导；高风险患者每周1次随访（必要时每日监测），联合专科医生制定“一人一策”干预方案。例如，针对糖尿病合并视网膜病变的320例患者，联合眼科、营养科制定“血糖-饮食-运动-用药”四维管理计划，3个月后糖化血红蛋白达标率从58.3%提升至71.6%；针对COPD患者，推广“家庭氧疗+呼吸功能锻炼”指导，联合社区康复师开展呼吸操培训，全年共举办36场专题活动，参与患者2100人次，急性发作次数较2024年下降19.2%。

3.多部门协同与资源整合

强化“医院-社区-家庭”联动机制，与辖区内3家二级医院、1家三级医院建立转诊绿色通道，全年双向转诊1200人次，其中高风险患者优先转诊率达100%；联合社区居委会开展“健康家庭”创建活动，通过“患者-家属-邻居”互助小组，覆盖家庭1.8万户，培养“家庭健康管理员”3500名，患者用药依从性从67.4%提升至78.9%；与市场监管部门合作，规范社区周边药店慢性病用药指导服务，全年开展联合检查24次，整改不规范行为12起，确保患者用药安全。

4.质量控制与考核督导

建立“月度抽查、季度评估、年度总评”的质量控制体系，通过系统自动抓取随访及时率、指标记录完整率、患者满意度等数据，结合现场核查、电话回访验证真实性。全年共抽查随访记录2.1万份，数据完整率98.7%（较2024年提升3.2个百分点）；开展患者满意度调查1.5万人次，综合满意度91.3%（较2024年提升4.1个百分点）；对3个随访质量落后的社区卫生服务中心进行专项督导，通过培训、结对帮扶等方式整改，第四季度其规范随访率从76.5%提升至89.2%。

二、工作成效与亮点

1.疾病控制水平显著提升：高血压患者血压达标率从2024年的63.5%提升至71.2%（目标70%），糖尿病患者血糖达标率从58.1%提升至65.8%（目标65%），COPD患者肺功能稳定率从42.7%提升至51.3%；脑卒中患者1年内复发率从8.9%下降至6.7%，冠心病患者心绞痛发作频率下降23.4%。

2.并发症防控效果突出：糖尿病视网膜病变筛查率从82.3%提升至91.5%，早期干预率95.6%；糖尿病肾病筛查率从78.6%提升至88.2%，微量白蛋白尿患者规范管理率92.1%；高血压性心脏病筛查率从65.4%提升至76.8%，心功能不全患者规范用药率89.3%。

3.患者健康行为改善明显：吸烟患者戒烟率从18.7%提升至25.4%（目标25%），饮酒患者限酒率从32.2%提升至41.1%，规律运动（每周≥150分钟）患者占比从45.6%提升至53.8%，低盐饮食（每日≤5g）依从率从51.3%提升至60.2%。

4.基层服务能力有效增强：全年开展家庭医生团队培训24场（覆盖1200人次），内容涵盖慢性病管理指南更新、心理干预技巧、智能设备使用等；新增取得“慢性病管理师”资质的医务人员156名，团队中具备中医背景的医生占比从18%提升至25%，中西医结合干预病例占比达38.7%。

三、存在问题与不足

1.患者主动参与度仍需提高：部分患者（尤其是文化程度较低、独居老人）对随访重要性认识不足，存在“被动接受随访、主动管理意识弱”现象，约12%的低风险患者因“无明显症状”拒绝高频随访，导致部分指标波