2025年儿科常见病诊疗服务.docx

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2025年儿科常见病诊疗服务

合同编号：[合同编号]

甲方（服务提供方）：[医疗机构全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

统一社会信用代码：[代码]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[联系电话]

乙方（接受服务方）：[患者监护人姓名]

身份证号码：[监护人身份证号码]

与患者关系：[与患者关系]

地址：[监护人地址]

联系电话：[监护人联系电话]

患者信息：

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[患者年龄]岁

身份证号码（如适用）：[患者身份证号码]

出生日期：[患者出生日期]

根据甲乙双方协商一致，本着平等、自愿、公平的原则，就乙方指定的患者[患者姓名]在2025年度接受甲方

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