2025年神经内科疾病临床路径.docxVIP

2025年神经内科疾病临床路径

对于第一诊断为缺血性脑卒中（ICD-10：I63）的患者，其临床路径实施需基于最新循证医学证据及指南推荐，首先明确诊断依据包括急性起病的局灶性神经功能缺损症状，如一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木、言语障碍（失语、构音障碍）、吞咽困难、认知障碍等，部分患者可出现头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状，结合头颅CT平扫排除脑出血（发病早期可表现为阴性或低密度灶），头颅MRI弥散加权成像（DWI）显示责任病灶呈高信号，液体衰减反转恢复序列（FLAIR）可辅助判断病灶新旧程度，同时需结合患者既往病史（高血压、糖尿病、心房颤动等）及发病时间窗（末次正常时间）进行综合评估。适用对象需排除短暂性脑缺血发作、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、中枢神经系统感染等疾病，且无严重心、肝、肾等器官功能衰竭或恶性肿瘤终末期等情况。

入院后24小时内需完成的核心检查项目包括血常规（含白细胞分类）、红细胞沉降率、C反应蛋白、空腹血糖及糖化血红蛋白（评估糖尿病控制情况）、血脂全套（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白(a)）、肝肾功能（ALT、AST、总胆红素、白蛋白、肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率）、电解质（钠、钾、氯、钙、镁）、凝血功能（PT、INR、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体）、心肌标志物（肌钙蛋白I/T、CK-MB）、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、感染标志物（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体）；影像学检查需在入院后45分钟内完成头颅CT平扫（排除脑出血），发病6小时内或考虑行静脉溶栓/血管内治疗者需完善头颅MRI+DWI+MRA（评估脑实质及脑血管情况），对于大血管闭塞高危患者（NIHSS评分≥6分或存在近端血管闭塞症状）需在发病6小时内完成头颈部CTA（明确血管闭塞部位、程度及侧支循环），必要时行动脉自旋标记灌注成像（ASL）或CT灌注成像（CTP）评估缺血半暗带；心电图（筛查心房颤动、心肌缺血等）、24小时动态心电图（对于疑有心源性栓塞者）、心脏超声（经胸或经食道，评估心腔内血栓、瓣膜病等）、颈部血管超声（评估颈动脉、椎动脉斑块性质及狭窄程度）。

治疗方案选择需根据发病时间窗及患者个体情况制定：对于发病4.5小时内的缺血性脑卒中患者（年龄18-80岁，NIHSS评分1-24分，无静脉溶栓禁忌证），应尽快给予阿替普酶静脉溶栓治疗，剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%剂量在1分钟内静脉推注，剩余90%剂量持续静脉滴注1小时，用药期间每15分钟监测血压（维持收缩压≤180mmHg，舒张压≤100mmHg），24小时内复查头颅CT/MRI排除出血转化；发病6小时内的前循环大血管闭塞（颈内动脉末端、大脑中动脉M1段）患者，或发病24小时内经影像学筛选（存在缺血半暗带）的前循环大血管闭塞患者，可行血管内治疗（机械取栓术），术中需监测肝素化程度（ACT维持250-300秒），术后24小时内给予双抗治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg每日一次），之后根据病情调整。

抗血小板治疗方面，未接受静脉溶栓或血管内治疗的患者，如无禁忌证，应在发病后24小时内启动阿司匹林150-300mg/d口服（无法口服者给予鼻饲或直肠给药），急性期后改为100mg/d长期维持；对于轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者，发病24小时内可给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg每日一次），疗程21天，之后改为单药（阿司匹林或氯吡格雷）；心源性栓塞患者（如心房颤动、心脏瓣膜病等）如无抗凝禁忌证，可在发病后4-14天启动抗凝治疗（华法林目标INR2.0-3.0，或新型口服抗凝药如达比加群110mgbid、利伐沙班20mgqd等），用药前需评估出血风险（HAS-BLED评分），对于高出血风险者可延迟抗凝或选择新型口服抗凝药。

他汀类药物治疗需在入院后24小时内启动，对于无禁忌证患者给予高强度他汀（阿托伐他汀40-80mg/d或瑞舒伐他汀20mg/d），治疗期间每4周监测肝功能（ALT、AST），如转氨酶升高超过3倍正常上限需停药，待恢复后换用低强度他汀；对于合并高同型半胱氨酸血症（≥15μmol/L）者，给予叶酸（0.8mg/d）+维生素B12（0.5mg/d）+维生素B6（10mg/d）联合治疗。

神经保护治疗可选用依达拉奉右莰醇注射液（30mg/次，每日两次静脉滴注，疗程14天）、丁基苯酞软胶囊（0.2gtid，餐后服用，疗程20天）；改善侧支循环药物如尤瑞克林（0.15PNA单位加入生理盐水250ml中静脉滴注，每日一次，疗程14天），用药期间监测血压，避免低血压。

康复治疗应在患者生命体征平稳、神经功能缺损症状不再进展后48小时