门急诊病历质控检查评分标准.pptxVIP

门急诊病历质控检查评分标准门急诊病历是重要的医疗记录，包含了患者的诊断、治疗以及护理信息。为了确保病历的质量，需要进行严格的质控检查。本评分标准旨在为门急诊病历质控检查提供参考，促进病历质量的提升。kh作者：

评分标准目的提高医疗质量通过评估病历质量，发现问题，改进工作流程，提升医疗服务水平。规范诊疗行为确保病历记录完整、准确、规范，促进医护人员遵循医疗规范，提高医疗安全。加强医疗管理为医院管理提供参考依据，及时发现问题，采取改进措施，提高医院管理效率。促进学科发展通过对病历质量的持续评估和改进，推动医疗技术进步，促进学科发展。

评分标准依据国家卫生健康委员会《医疗机构病历书写规范(2018)》相关法律法规《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规。医院管理制度医院制定的病历书写管理制度以及质量控制规范。行业标准《医疗质量管理规范》等行业标准。

评分标准内容1病历基本信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断等基本信息。2病历书写规范规范包括书写格式、字体、字号、病历内容结构等。3病历内容完整性包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等。4诊疗依据充分性包括诊断依据、治疗方案选择依据、药物选择依据等。

病历基本信息评分病历基本信息评分包括患者基本信息、就诊时间、科室等基本信息的填写是否完整准确。评分标准依据国家相关标准和医院内部规范，旨在确保病历信息的准确性、完整性和规范性。100评分项目姓名、性别、年龄、出生日期、联系方式等50评分项目就诊时间、科室、床位号等20评分项目入院方式、诊断、主诉等10评分项目过敏史、既往史等

病历书写规范评分病历书写规范评分是门急诊病历质控检查的重要组成部分。评分标准应涵盖病历的书写格式、内容、结构等方面，以确保病历的完整性、准确性、可读性和可追溯性。具体评分标准应根据不同科室的特点进行制定，并定期进行修订，以适应医疗技术发展和医疗规范的改变。评分过程中应坚持客观、公正的原则，并及时进行反馈和整改。

病历内容完整性评分病历内容完整性评分是评估病历记录是否全面、准确、客观、真实的重要指标。主要考察病历是否包含所有必要的临床信息，例如患者的症状、体征、诊断、治疗、预后等，以及病历书写是否符合相关规范和标准。评分项目评分标准评分等级患者基本信息姓名、性别、年龄、出生日期、民族、职业、住址、联系方式等信息完整准确优良中差主诉患者主诉的症状、体征和持续时间等信息完整准确优良中差现病史患者患病过程、症状变化、就诊经历等信息完整准确优良中差既往史患者既往患病史、手术史、过敏史等信息完整准确优良中差家族史患者家族成员患病史等信息完整准确优良中差体格检查对患者进行的体格检查项目完整准确，并记录检查结果优良中差辅助检查对患者进行的辅助检查项目完整准确，并记录检查结果优良中差诊断患者的诊断明确，符合相关疾病诊断标准优良中差治疗患者接受的治疗方案完整准确，包括药物、手术、物理治疗等优良中差预后患者治疗后病情进展情况、预后评估等信息完整准确优良中差

诊疗依据充分性评分评分标准评分细则得分诊断依据充分诊断依据完整、客观、准确、符合疾病诊断标准和诊疗规范。10分治疗方案依据充分治疗方案依据完整、合理、符合疾病治疗原则和诊疗规范。10分检查指标选择依据充分检查指标选择合理、必要、符合疾病诊断和治疗的需要。10分用药依据充分用药依据完整、合理、符合药物说明书和诊疗规范。10分总分40分

诊疗措施合理性评分诊疗措施合理性评分是门急诊病历质控检查中重要的指标之一，旨在评估医师对患者的诊疗方案是否符合相关规范和指南，以及是否符合患者的实际病情。评价指标包括诊疗方案的制定、用药选择、检查项目选择等方面的合理性，并根据具体的评分标准进行评估。

检查指标选择合理性评分合格率不合格率检查指标选择合理性评分指标包括基本指标、辅助指标和特殊指标。评分标准应根据不同的指标类型进行调整。

治疗方案合理性评分指标评分标准分数治疗方案是否符合患者病情符合患者病情，且与诊断相符，则得满分；不符合患者病情，或与诊断不相符，则扣分治疗方案是否全面治疗方案包含必要的治疗措施，且没有遗漏重要项目，则得满分；治疗方案不全面，或遗漏重要项目，则扣分治疗方案是否合理治疗方案科学合理，且符合临床规范，则得满分；治疗方案不合理，或不符合临床规范，则扣分治疗方案是否可行治疗方案可操作性强，且患者能够接受，则得满分；治疗方案不可操作，或患者无法接受，则扣分治疗方案是否经济治疗方案经济合理，且符合患者经济承受能力，则得满分；治疗方案不经济，或超出患者经济承受能力，则扣分

用药合理性评分用药合理性评分主要考察医师是否根据患者的病情、年龄、体质、药物过敏史等因素，选择合适的药物和剂量，并制定合理的用药方案。评分标准主要包含以下方面：药物选择是否合理、剂量是否合适、用药