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甲状腺肿瘤诊疗临床指导方案

一、概述

甲状腺肿瘤是临床常见的内分泌系统肿瘤，其发病率在全球范围内呈上升趋势。该疾病主要源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞，病理类型复杂，生物学行为各异，因此诊疗策略需体现个体化与精准化原则。多数甲状腺肿瘤为良性，预后良好，但少数恶性肿瘤（如甲状腺癌）若诊治不当，可能影响患者生存质量甚至危及生命。本方案旨在为临床医师提供甲状腺肿瘤诊疗的系统性指导，涵盖从初步评估到治疗后随访的完整流程。

二、诊断

（一）临床表现与病史采集

1.病史采集：详细询问患者发现颈部肿块的时间、大小变化、生长速度，有无伴随症状（如吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑、颈部疼痛或压迫感）。特别关注有无头颈部放射治疗史、甲状腺疾病家族史（尤其是甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病家族史）。

2.体格检查：重点检查甲状腺大小、形态、质地、活动度，有无结节及结节的数量、大小、质地、边界、活动度、有无压痛。同时仔细检查颈部淋巴结，注意其大小、质地、活动度及有无融合。

（二）实验室检查

1.甲状腺功能检查：包括血清促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）。TSH水平是评估甲状腺功能的基础，也是判断是否需要进一步影像学评估或细针穿刺的重要参考。

2.肿瘤标志物：

*甲状腺球蛋白（Tg）：主要用于分化型甲状腺癌（DTC）术后复发和转移的监测，其检测结果需结合甲状腺球蛋白抗体（TgAb）水平综合判断。

*降钙素（Ct）和癌胚抗原（CEA）：是甲状腺髓样癌（MTC）诊断和随访的重要标志物，对家族性MTC的筛查亦有价值。

（三）影像学检查

1.超声检查：是甲状腺结节和肿瘤首选的影像学检查方法。应详细描述结节的位置、大小、形态、边界、边缘（如毛刺、分叶）、内部结构（如囊性、实性、囊实性）、回声特性（如低回声、等回声、高回声）、钙化情况（如微钙化、粗大钙化、边缘钙化）、后方回声及血流信号。超声检查同时应对颈部淋巴结进行评估。根据超声表现，可采用TI-RADS等分类系统对结节的恶性风险进行初步分层。

2.计算机断层扫描（CT）与磁共振成像（MRI）：一般不作为甲状腺结节的常规检查。但对于评估肿瘤局部侵犯范围（如气管、食管、血管）、胸骨后甲状腺肿、颈部淋巴结转移及远处转移（如肺、骨）具有重要价值。CT检查时应尽量避免使用含碘造影剂，以免影响后续可能的放射性碘治疗。

3.核素显像：常用的有99mTcO4-或131I甲状腺静态显像。主要用于评估甲状腺结节的功能状态，鉴别“热结节”、“温结节”和“冷结节”。对于直径较大、超声怀疑恶性且伴有血清TSH降低的结节，可考虑进行核素显像检查。

（四）细针穿刺细胞学检查（FNAC）

FNAC是目前诊断甲状腺结节良恶性最准确、最经济的方法，其诊断效能主要取决于操作者的技术水平和病理医师的阅片经验。

1.适应证：主要根据结节的大小、超声表现及临床风险因素综合判断。一般而言，对于超声高度怀疑恶性的结节，无论大小均应考虑FNAC；对于中等风险结节，通常直径≥1cm时建议FNAC；对于低风险结节，直径≥2cm可考虑FNAC。

2.报告规范：建议采用Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统，将结果分为6类：良性、意义不明确的细胞非典型性病变/意义不明确的滤泡性病变、滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤、可疑恶性肿瘤、恶性肿瘤以及标本不满意。

3.辅助检测：对于FNAC结果为意义不明确或可疑的病例，可考虑进行细胞块检查、免疫细胞化学染色或分子生物学检测（如BRAF、RAS、RET/PTC等基因突变检测）以提高诊断准确性。

（五）临床分期

对于确诊为甲状腺癌的患者，应进行详细的临床分期评估，以指导治疗方案的选择和预后判断。目前国际通用的是AJCC/UICC的TNM分期系统（最新版），主要基于原发肿瘤大小（T）、区域淋巴结转移（N）和远处转移（M）情况进行分期。

三、治疗

（一）治疗原则

甲状腺肿瘤的治疗应根据其病理类型、临床分期、患者年龄、身体状况及意愿等因素进行个体化综合治疗。治疗手段主要包括手术治疗、放射性核素治疗、促甲状腺激素（TSH）抑制治疗、靶向治疗及随访观察等。

（二）手术治疗

手术是甲状腺癌的主要治疗方式，也是良性肿瘤有手术指征时的首选治疗。

1.良性肿瘤的手术指征：

*结节直径较大，产生压迫症状（如呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等）；

*结节生长迅速，临床高度怀疑恶性或FNAC提示可疑恶性；

*结节位于胸骨后或纵隔内；

*合并甲状腺功能亢进且药物治疗无效或不愿长期药物治疗；

*患者心理压力较大，强烈要求手术。

2.手术方式选择：

*甲状腺腺叶+峡部切除术：适用于单侧分化型甲状腺癌（DTC），肿瘤直径≤4cm，无明