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未成年人关爱帮扶工作记录模板

引言

未成年人是国家的未来、民族的希望。做好未成年人关爱帮扶工作，是保障未成年人健康成长、促进社会和谐稳定的重要举措。一份规范、详实的工作记录，不仅是帮扶工作过程的客观呈现，也是评估帮扶成效、优化帮扶策略、传承帮扶经验的重要依据。本模板旨在为一线关爱帮扶工作人员提供一个清晰、实用的记录框架，以期提升工作的专业性与规范性，确保每一位需要帮助的未成年人都能得到及时、有效的关怀与支持。

一、帮扶对象基本信息

1.1个人基础信息

*姓名：（请填写帮扶对象姓名）

*性别：（□男□女）

*出生日期：（年月日）

*民族：（请填写）

*身份证号：（根据实际情况选择性记录，确保隐私保护）

*户籍所在地：（省市县/区乡镇/街道村/社区）

*现居住地：（省市县/区乡镇/街道村/社区详细地址）

*联系电话：（帮扶对象本人电话，如无则填写主要监护人或紧急联系人电话）

*就学/就业情况：

*□学龄前儿童□义务教育阶段（学校名称：年级：）

*□高中/中职（学校名称：年级：）□高等教育阶段

*□已就业（工作单位/类型：）□待业/失业□其他：

1.2家庭环境信息

*主要照料者：（姓名、关系、年龄、健康状况、工作/职业、联系电话）

*家庭成员构成及关系：（列表说明，如：父亲：XXX，年龄，职业；母亲：XXX，年龄，职业等）

*家庭经济状况：（□困难□一般□良好，简要说明主要经济来源及困难原因，如适用）

*家庭氛围与亲子关系：（□融洽□一般□紧张□缺失，简要描述）

二、帮扶对象情况分析

2.1主要问题与需求评估

*问题表现：（详细描述帮扶对象当前面临的主要困境、行为表现、情绪状态或发展障碍等，可多选并排序）

*□生活照料缺失/不足□学业困难/失学辍学风险

*□心理问题（如：焦虑、抑郁、自卑、叛逆等，可具体描述）

*□行为偏差（如：说谎、逃学、网络沉迷等，可具体描述）

*□家庭监护缺失/监护不当□经济困难

*□身体残疾/疾病□遭受虐待/忽视/欺凌（需注明类型及程度）

*□社会融入困难□其他（请具体说明）：

*需求识别：（基于上述问题，分析帮扶对象及其家庭的核心需求，可多选并排序）

*□生活物资援助□学业辅导/教育支持□心理疏导/危机干预

*□行为矫治□家庭监护能力提升/亲职教育□医疗救助/健康关怀

*□法律援助/权益维护□技能培训/就业指导□社会关系支持/融入活动

*□安全庇护□其他（请具体说明）：

*优势与潜能：（分析帮扶对象自身的积极特质、兴趣爱好、特长及家庭中可利用的积极资源）

2.2风险等级评估（如适用）

*□高风险□中风险□低风险

*评估依据简述：

三、帮扶计划制定

3.1帮扶目标

*短期目标：（在未来1-3个月内希望达成的具体、可衡量的目标，1-2条）

*中期目标：（在未来3-6个月内希望达成的具体、可衡量的目标，1-2条）

*长期目标：（在未来6个月以上希望达成的宏观目标，1-2条）

3.2帮扶内容与措施

*针对需求1：[具体需求]

*拟采取措施：1.2.3.

*责任主体/执行人：

*计划完成时限：

*针对需求2：[具体需求]

*拟采取措施：1.2.3.

*责任主体/执行人：

*计划完成时限：

*（根据需求数量逐条列出）

3.4帮扶周期

*自年月日至年月日

*帮扶频率：□每日□每周次□每月次□其他（根据实际情况填写）

四、帮扶过程记录（可按时间顺序多次记录）

4.1第次帮扶记录

*帮扶日期：年月日时分至时分

*帮扶地点：

*帮扶参与人员：（姓名、单位/身份、联系方式）

*帮扶对象参与情况：□积极配合□一般配合□不配合□因故未参与（原因：）

*主要帮扶内容与过程：（详细描述本次帮扶活动的具体实施步骤、沟通内容、提供的服务、开展的活动等，力求客观、具体）

*帮扶对象反应与反馈：（记录帮扶对象在过程中的情绪变化、言行举止、意见建议等）

*遇到的问题与挑战：

*解决方法与下一步计划：

*记录人：

*记录日期：年月日

4.2第次帮扶记录

*（格式同上，根据帮扶次数增减）

五、帮扶成效评估

5.1目标