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65岁以上老年人健康管理工作计划及实施方案

为切实提升65岁以上老年人健康管理服务质量，降低慢性病发生风险，改善生活质量，结合区域内老年人健康现状及服务资源，制定本健康管理工作计划及实施方案，具体内容如下：

一、工作目标

1.实现区域内65岁以上老年人健康档案动态管理率100%，健康档案完整率≥95%，年度健康体检完成率≥90%。

2.高血压、糖尿病等慢性病规范管理率≥85%，控制率较上年度提升5%；认知功能、抑郁状态筛查覆盖率≥90%。

3.老年人健康知识知晓率≥80%，健康行为形成率≥75%，年度满意度调查≥90%。

二、实施步骤与具体措施

（一）基础信息动态管理（贯穿全年）

1.信息采集与更新：以社区为单位，由家庭医生团队联合社区工作人员、网格员，每季度开展1次入户或电话随访，重点更新老年人基本信息（居住情况、联系方式）、健康状况（既往病史、当前症状、用药变更）、生活方式（饮食、运动、吸烟饮酒习惯）及家庭支持情况（照顾者能力、医疗资源可及性）。对独居、失能、空巢等特殊群体，每月通过社区志愿者辅助核查信息准确性。

2.档案电子化整合：将采集信息录入区域健康管理平台，与医院诊疗、体检、医保等数据对接，实现“一人一档”动态更新，重点标注高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、阿尔茨海默病等高风险人群，设置预警标识（如血压连续3次≥140/90mmHg、空腹血糖≥7.0mmol/L）。

（二）年度健康体检与评估（36月集中开展，12月查漏补缺）

1.体检项目标准化：为65岁以上老年人提供免费健康体检，项目包括：

一般检查：身高、体重、腰围、血压（坐位+立位）、视力、听力、认知功能（简易智力状态检查MMSE）、抑郁状态（老年抑郁量表GDS15）；

实验室检查：血常规、尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白）、肝功能（ALT、AST、总胆红素）、肾功能（血肌酐、尿素氮）、心电图；

辅助检查：腹部B超（肝、胆、胰、脾）；

中医体质辨识（平和质、气虚质等9类）。

2.个性化健康评估：体检后10个工作日内，家庭医生团队结合体检结果、日常随访记录及用药情况，出具《老年人健康评估报告》，内容包括：当前健康状况（是否存在异常指标）、主要健康问题（如高血压未控制、营养不良风险）、危险因素（高盐饮食、缺乏运动）、干预建议（饮食调整方案、运动处方、用药指导）。对认知功能异常（MMSE＜24分）或抑郁筛查阳性（GDS≥11分）的老年人，联系精神科医生进行二次评估；对存在严重异常指标（如空腹血糖≥16.7mmol/L、血肌酐≥442μmol/L）的，24小时内联系上级医院转诊。

（三）分类健康干预（711月重点推进）

1.一般人群（无基础疾病或指标正常）：

每季度开展1次健康指导，通过社区讲座、短视频推送（如“三分钟健康小课堂”）普及合理膳食（每日盐≤5g、油≤25g、蔬菜≥300g）、适量运动（每周≥150分钟中等强度运动，如快走、太极拳）、戒烟限酒（白酒≤50ml/日）、规律作息（每日睡眠78小时）等知识；

发放《老年人健康手册》（含急救电话、常见症状应对方法），联合社区设置“健康角”（配备血压计、身高体重秤、健康知识折页）。

2.慢性病患者（高血压、糖尿病等）：

高血压患者：每2周电话随访1次，每月入户随访1次，监测血压（早晚各1次，记录2周），指导调整降压药（如血压持续≥150/95mmHg，联系医生调整剂量），推荐低钠高钾饮食（每日钾摄入≥3.5g，如香蕉、菠菜）；

糖尿病患者：每月电话随访1次，每2月入户随访1次，监测空腹及餐后2小时血糖（记录1周），指导胰岛素注射技巧（如轮换注射部位）、低血糖预防（随身携带糖果），推荐碳水化合物占比50%60%（如燕麦、全麦面包）；

建立“慢性病管理小组”，每组1015人，每月开展1次同伴教育（如控糖成功者分享经验）、1次医患交流（医生解答用药疑问）。

3.重点人群（失能、半失能、独居、认知障碍）：

失能/半失能老人：每2周入户1次，协助完成生活能力评估（巴氏指数），指导家属或照护者进行翻身防压疮（每2小时1次）、吞咽障碍饮食（糊状食物）、肢体功能锻炼（被动关节活动）；

独居老人：每日通过社区志愿者“敲门问候”或智能设备（如一键呼叫器、自动监测床垫）监测安全状态，每周由家庭医生团队电话随访1次，重点关注用药依从性（如漏服降压药提醒）、心理状态（孤独感评估）；

认知障碍老人：每季度由神经科医生进行复诊评估，指导家属使用记忆训练工具（如记忆卡片、日程表），推荐参加“认知康