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居民健康档案建立与管理流程

居民健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是居民健康状况的综合载体，也是国家基本公共卫生服务项目的重要组成部分。建立和规范管理居民健康档案，对于提升基层医疗卫生服务能力、实现健康信息动态管理、保障居民健康权益具有重要意义。本文将详细阐述居民健康档案的建立与管理流程，旨在为相关实践提供专业指导。

一、居民健康档案的建立流程

居民健康档案的建立是一个系统性工作，需遵循科学、规范、自愿的原则，确保信息的真实性、完整性和连续性。

（一）建档对象与启动

建档对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以家庭为单位，优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童等重点人群建立档案，并逐步扩展至全体居民。建档工作通常由社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构组织实施，可通过入户服务、健康体检、门诊就诊、重点人群管理等多种途径启动。

（二）信息采集与确认

信息采集是建档的核心环节，需由经过培训的医务人员或健康管理员负责。采集内容主要包括：

1.个人基本信息：姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、文化程度、职业、联系电话、家庭住址等。

2.健康体检信息：一般健康状况、生活方式（吸烟、饮酒、运动、饮食等）、体格检查（身高、体重、血压、心肺听诊等）、实验室及辅助检查结果。

3.重点人群健康管理记录：如孕产妇的孕期保健、分娩记录；0-6岁儿童的生长发育监测、预防接种记录；老年人、高血压、糖尿病等慢性病患者的随访评估与干预记录。

4.其他医疗卫生服务记录：如门诊诊疗、住院、康复、健康教育等记录。

信息采集应以面对面询问为主，辅以查阅相关医疗记录。采集过程中，应耐心解释建档目的、意义及信息保密原则，争取居民的理解与配合。同时，要营造轻松的沟通氛围，引导居民提供真实、准确的信息。信息采集完成后，需由采集者核对无误，并经居民或其家属确认签字。

（三）档案编码与录入

为便于档案的识别、检索和管理，需对每份健康档案进行统一编码。编码应遵循国家或地方卫生行政部门制定的标准，具有唯一性和可追溯性。

采集到的信息，除纸质记录外，应及时、准确地录入到国家或地方统一的居民电子健康档案信息管理系统。录入过程中要严格执行数据录入规范，避免错录、漏录，并进行逻辑校验，确保电子档案信息与纸质记录一致。

（四）审核与建档

档案录入完成后，应由指定人员（如科室负责人或档案管理员）对档案的完整性、逻辑性和准确性进行审核。审核内容包括信息是否齐全、有无明显错误、编码是否正确等。对审核中发现的问题，应及时反馈给原采集者进行核实、修正。审核合格的档案，方可正式建立，并纳入日常管理。

二、居民健康档案的管理流程

居民健康档案建立后，科学有效的管理是确保其持续发挥作用的关键。管理工作应贯穿于档案的整个生命周期。

（一）档案的日常保管与更新

1.保管：纸质档案应存放于专用档案柜，保持干燥、通风、避光、防虫、防火、防盗。电子档案则需确保服务器安全稳定运行，定期进行数据备份，防止数据丢失或损坏。

2.更新：居民健康状况是动态变化的，健康档案内容也应随之更新。医务人员在为居民提供每次医疗卫生服务后，如门诊、住院、体检、随访等，都应及时将相关信息补充到健康档案中，包括新的诊断、治疗方案、检查结果、生活方式改变等。重点人群的健康管理记录应按规定频次更新，确保档案信息能够反映居民当前的健康状况。

（二）档案的查阅与使用

健康档案信息属于个人隐私，查阅和使用必须严格遵守相关法律法规和伦理规范，履行必要的手续。

1.查阅权限：通常仅限于为居民提供医疗卫生服务的医务人员，以及经授权的公共卫生管理、科研教学等人员。

2.查阅手续：查阅者需说明查阅目的，经相关负责人批准后，方可查阅。查阅电子档案应进行身份认证和操作日志记录。

3.使用规范：档案信息的使用应以保障居民健康为目的，不得用于与医疗卫生服务无关的其他用途。严禁泄露、篡改、买卖或非法使用居民健康档案信息。

（三）档案的迁移与注销

1.迁移：当居民因户籍迁移或长期居住地址变动，离开原管辖区域时，可申请办理档案迁移手续。原建档机构应将其健康档案（纸质档案复印件或电子档案信息）转递至新居住地的基层医疗卫生机构，并办理交接手续。

2.注销：对于已死亡的居民，应由其家属或所在社区（村）委会提供相关证明，经核实后，对其健康档案进行注销登记。注销后的档案可按规定期限保存后销毁，电子档案应做标记并妥善保管，不得随意删除。

（四）档案的安全与保密

保障居民健康档案信息安全与保密是档案管理的核心要求。应建立健全信息安全管理制度，采取必要的技术防护措施（如数据加密、访问控制、病毒防护等），防止信息泄露、丢失和被非法篡改。加强对医务人员及相关管理人员的