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创二甲工作阶段小结

自启动创建二级甲等综合医院（以下简称“创二甲”）工作以来，我院在上级主管部门的悉心指导下，全院上下同心同德，以评审标准为导向，以持续改进为核心，稳步推进各项创建工作。现将本阶段主要工作情况、取得成效、存在问题及下一步计划总结如下：

一、主要工作及进展

（一）组织领导与体系构建

医院高度重视创二甲工作，将其列为年度核心任务。成立了由院长任组长，分管副院长任副组长，各科室主任、护士长为成员的创二甲工作领导小组，下设办公室（简称“创评办”），负责日常协调、督导与信息汇总。构建了“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、创评办协调推进、各科室抓落实”的工作格局。先后多次召开创二甲工作启动会、推进会、专题会，统一思想，明确责任，确保各项工作有人管、有人抓、有落实。

（二）标准宣贯与全员发动

为确保评审标准人人知晓、人人掌握，创评办牵头组织了多轮次、全覆盖的标准解读与培训。通过邀请专家授课、内部骨干讲解、科室集中学习、个人自学相结合等多种形式，对《二级综合医院评审标准实施细则》进行了系统学习。同时，利用院内宣传栏、网站、微信公众号等多种媒介，广泛宣传创二甲的目的、意义及进展，营造了“人人参与、人人有责”的浓厚创建氛围，激发了全院职工的积极性与主动性。

（三）核心条款落实与质量提升

对照评审标准，各科室、各部门均已完成首轮乃至多轮的自查自纠工作。重点围绕医疗质量安全核心制度、护理质量与安全、医院感染控制、药事管理、临床路径管理、医疗技术临床应用管理、急诊急救能力建设、医技科室质量控制等关键环节，进行了全面梳理与改进。

*医疗质量安全方面：强化了三级查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论等核心制度的执行与记录规范；加强了运行病历和终末病历的质控力度，病历书写质量较前有明显提升。

*护理质量方面：深化优质护理服务内涵，规范护理操作流程，加强护理不良事件上报与分析，提升了基础护理和专科护理水平。

*院感控制方面：完善了院感管理组织架构，加强了重点部门（如手术室、ICU、检验科等）和重点环节的监测与管控，手卫生依从性得到有效提高。

（四）台账整理与持续改进

各科室、各部门严格按照评审标准的要求，对相关制度、流程、记录、培训、考核等资料进行了系统整理、补充与完善，力求做到资料的规范性、完整性与可追溯性。创评办定期组织院内模拟检查，通过现场查看、查阅资料、人员访谈等方式，及时发现问题，形成问题清单，并督促相关科室限期整改，形成了“检查-反馈-整改-再检查”的持续改进闭环。

二、取得的成效与亮点

（一）全员参与的氛围日益浓厚

通过广泛宣传和深入动员，全院职工对创二甲工作的重要性、紧迫性有了更深刻的认识，从最初的“要我创”逐渐转变为“我要创”，主动学习标准、查找问题、参与改进的积极性显著增强。

（二）管理体系得到进一步优化

通过对标创建，医院的管理制度更加健全，工作流程更加规范，部门间的协调配合更加顺畅，初步形成了用制度管人、按流程办事的良好局面。

（三）医疗服务能力与质量安全意识稳步提升

在创二甲的推动下，医务人员的质量安全意识、服务意识和责任意识得到强化。临床路径管理、合理用药、医疗技术应用等方面的规范性有所提高，患者就医体验得到初步改善。

（四）重点环节整改初见成效

针对自查和模拟检查中发现的重点、难点问题，相关科室积极采取措施进行整改，部分长期存在的薄弱环节得到有效加强，如院感管理的细节落实、病历内涵质量的提升等。

三、存在问题与不足

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，创二甲工作仍面临诸多挑战，存在一些亟待解决的问题：

1.部分条款理解深度与执行精度有待加强：少数科室对评审标准的理解还不够透彻，在具体执行层面存在偏差或不到位的情况，标准与实际工作的融合度有待进一步提高。

2.科室间工作推进不均衡：部分科室积极性高、行动快、成效显，而个别科室则相对滞后，对创二甲工作的重视程度和投入力度不足。

3.长效机制建设尚需巩固：部分改进措施仍停留在“迎检”层面，如何将创建成果固化并形成长效管理机制，防止问题反弹，是我们面临的重要课题。

4.人力资源配置与专业技术水平仍需提升：面对评审标准要求及医院发展需求，部分专业技术人员的业务能力和综合素质有待进一步加强，人才梯队建设仍需持续发力。

5.信息化建设支撑作用有待进一步发挥：信息化系统在数据统计、质量监控、流程优化等方面的支撑能力尚未完全满足评审要求和精细化管理需求。

四、下一步工作计划

针对以上存在的问题，下一阶段我们将重点做好以下工作：

1.持续深化标准理解，强化薄弱环节整改：组织针对性的标准再培训、再解读，特别是针对理解不到位、执行有困难的条款。对前期自查和模拟检查发现的问题，逐项梳理，建立销号机制，确保整改到位、