三级综合医院等级复评审标准解读和实施策略培训课件.pptVIP

报告提纲;一、三级综合医院评审标准解读;2、评审分类指标构成;第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后

发生错误

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

五、特殊药物的管理，提高用药安全

六、临床“危急值”报告制度

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

十、患者参与医疗安全

;第四章医疗质量安全管理与持续改进;第五章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

二、护理人力资源管理

三、临床护理质量管理与改进

四、护理安全管理

五、特殊护理单元质量管理与监测

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第七章日常统计学评价

第一节医院运行基本监测指标

第二节住院患者医疗质量与安全监测指标

第三节单病种质量指标

第四节重症医学（ICU）质量监测指标

第五节合理用药监测指标

第六节医院感染控制质量监测指标;3、评审重点;（4）投诉管理：

纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；

第三方调解

（5）严格执行查对制度：

患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前

患者、部位及术式核对

（6）关键交接流程管理：

产房、新生儿室、手术室、ICU等病人交接手续

（7）腕带识别管理：

制度及使用情况;（8）急危重患者抢救：

执行医嘱；病史记录

（9）手术安全核查：

术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士

三方核查记录

（10）手术部位识别管理：

制度；标识

（11）手卫生管理：

监管；流程；记录（消毒液进量和使用量）

（12）毒、麻、精、放等特殊药品管理：

制度；标识（全院统一）；规范

;（13）“危急值”报告管理：

制度；流程；记录；评估（检验科及相关科室，已报危急值，科室对其处理情况）

（14）预防减少患者跌倒：

制度；预??；处置；流程；警示标志；自查记录

（15）防范与减少患者压疮发生：

制度；预案；处理流程；自查记录

（16）主动报告医疗安全不良事件：

制度；流程；途径；记录；评估

（17）协助患方正确理解、选择治疗方案：

疾病防治、输血等知识宣教（发宣教小册子）

;（18）建立医疗质量管理组织：

质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质

量管理委员会；条例；会议记录（哪些人参加的，讨论内容）；会议频率（至少2次/年）

（19）建立医疗质量管理体系：

目标；方案；工作研究；工作措施；（院长）与科主任签订责任书（科主任2年一聘）

（20）临床医技科室质量管理：

科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计划；科室自评定期向医院报告

（21）医疗质量管理制度：

制度（医院、科室两级制度，医院宏观，科室微观）更新（日期）完善；六本台账（交接班、疑难、危重、死亡、业务学习、差错登记本）;（34）择期手术管理：

制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、

讨论、小结、告知及记录；

（35）“非计划”再次手术管理：

监管（报告）、分析、反馈、制度

（36）麻醉病情评估：

麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉

访视记录

（37）重症医学科人员资质管理：

医护人员配置（1:2.5）；技术能力；仪器设备使用熟练

（38）重症医学科收住病种和管理：

收治范围、标准、（管理）、转出程序；“危重程度评分”;（39）处方管理和用药安全：

处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评

（40）输血管理：

制度、流程、监控、贮存、输血材料管理

（41）病案书写质量管理：

管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、

完整、准确，医师签名及时间，符合病历书写规范

（42）护理人员配置：

护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士

与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；

ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术

台比例等;（47）院长管理责任制：

院长主要精力用于医院管理（每周工作安排、工作日记