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医院重点感染预防规范及执行标准

医院感染管理是医疗质量与患者安全的核心环节之一，直接关系到患者的治疗效果、康复进程乃至生命安全，同时也与医护人员的职业健康、医院的运营效率及社会声誉紧密相连。为有效降低医院感染发生率，保障医疗安全，特制定本规范及执行标准，旨在为各级医疗机构提供系统性的指导。

一、医院感染预防与控制的组织管理

医院感染预防并非单一部门的职责，而是一项需要全院参与、多学科协作的系统工程。

1.组织架构与职责分工

医院应设立由院领导牵头的医院感染管理委员会，明确其在政策制定、资源调配、监督评估等方面的核心作用。委员会下设独立的医院感染管理部门，配备足够数量且具备专业资质的专职人员，负责日常的感染监测、技术指导、培训考核等工作。临床科室应设立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，落实本科室的感染预防措施。各部门、各层级人员的职责需清晰界定，确保责任到人。

2.制度建设与全员培训

医院感染管理部门应根据相关法律法规及行业标准，结合本院实际，制定和完善一系列感染预防与控制制度、操作流程和应急预案。这些制度应具有可操作性，并定期修订。同时，需建立常态化、分层次的全员培训机制，内容涵盖感染预防的基础知识、核心技能（如手卫生、个人防护用品使用）、重点部门与重点环节的管理要求等。培训后应有考核，确保培训效果。

二、重点环节感染预防规范

（一）手卫生规范

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施，必须严格执行。

*指征明确：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均需执行手卫生。

*方法正确：根据手卫生指征选择合适的手卫生方式（洗手、卫生手消毒或外科手消毒）。洗手时应遵循“七步洗手法”，保证揉搓时间；使用速干手消毒剂时，需确保手部各部位均匀涂抹，直至干燥。

*设施保障：诊疗区域应配备数量充足、位置便利的洗手设施（包括流动水、洗手液、干手用品）和速干手消毒剂。

（二）个人防护用品（PPE）使用规范

根据操作可能产生的暴露风险，正确选择和佩戴个人防护用品，是保护医护人员和患者的重要屏障。

*选择适宜：根据暴露源的性质和可能的传播途径，选择口罩（普通医用口罩、医用外科口罩、医用防护口罩）、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。

*佩戴与摘除规范：掌握各类PPE正确的佩戴顺序和摘除顺序，避免在摘除过程中发生污染。摘除后应立即进行手卫生。

*质量与储存：确保PPE符合国家标准，在有效期内使用，并妥善储存，避免污染和损坏。

（三）清洁、消毒与灭菌管理规范

医疗器械、器具和物品的清洁、消毒与灭菌是预防外源性感染的关键。

*遵循原则：根据医疗器械的风险等级（高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品）选择相应的处理方法。高度危险性物品必须灭菌，中度危险性物品需达到高水平消毒或灭菌，低度危险性物品需达到中水平或低水平消毒。

*流程规范：严格执行“清洗-消毒/灭菌”的流程。清洗是消毒灭菌成功的前提，应彻底去除器械上的有机物和无机物。消毒灭菌方法的选择应科学合理，并定期对灭菌效果进行监测。

*环境清洁：诊疗环境表面应定期清洁消毒，遵循“先清洁、后消毒”的原则，对高频接触表面应增加清洁消毒频次。清洁工具应分区使用，避免交叉污染。

（四）医疗废物管理规范

医疗废物的不当处理可能导致环境污染和疾病传播。

*分类收集：严格按照类别将医疗废物投入相应标识的专用包装物或容器内，不得混放。

*包装规范：医疗废物应双层包装，确保无破损、无渗漏。

*转运与暂存：转运工具应密闭，并有明显标识。医疗废物暂存点应符合规定，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施，并由有资质的单位定期转运处置。

三、重点部门感染预防执行标准

（一）手术室感染预防执行标准

手术室是实施侵入性操作的重要场所，其感染预防要求极高。

*人员管理：进入手术室人员需更换专用衣裤、鞋帽，佩戴口罩。严格控制手术间人数，非手术人员不得擅自进入。

*环境管理：手术间应保持清洁、干燥、通风良好。每日术前、术后进行清洁消毒，连台手术之间需进行彻底的终末消毒。

*无菌技术：手术器械、物品必须达到灭菌水平。手术人员严格执行外科手消毒，手术过程中严格遵守无菌操作规程，如无菌区的维护、手术衣和手套的破损处理等。

*感染监测：定期对手术室空气、物体表面、医务人员手及灭菌物品进行微生物学监测。

（二）重症监护病房（ICU）感染预防执行标准

ICU患者病情危重，免疫功能低下，是医院感染的高发区域。

*患者管理：对多重耐药菌感染或定植患者应采取隔离措施，优先安置在单间。严格执行手卫生和接触隔离。

*器械管理：呼吸机管路、吸痰管等应一人一用一更换或消毒。中心静脉导