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医院住院病案首页质控制度及质控考核细则

一、总则

为了加强医院住院病案首页管理，提高病案首页数据质量，保证医疗统计信息的准确性和可靠性，为医疗、教学、科研、管理等工作提供科学依据，根据国家相关法律法规和卫生行政部门的有关要求，结合医院实际情况，特制定本住院病案首页质控制度及质控考核细则。

二、病案首页质量控制组织

1.成立病案首页质量控制小组

医院成立由业务副院长任组长，医务科、质控科、信息科、病案室负责人及临床科室主任组成的病案首页质量控制小组。其主要职责是制定病案首页质量控制标准和考核细则，定期对病案首页质量进行检查和评估，研究解决病案首页质量存在的问题，提出改进措施并监督落实。

2.明确各部门职责

-临床科室：负责本科室住院病案首页的填写工作，确保填写内容真实、准确、完整、规范。科室主任是本科室病案首页质量的第一责任人，要加强对本科室医师的培训和指导，定期对本科室病案首页质量进行自查自纠。

-医务科：负责对全院病案首页质量进行宏观管理和监督，协调解决病案首页质量控制过程中出现的问题，组织对临床科室病案首页质量进行考核和评价。

-质控科：参与病案首页质量控制标准的制定，定期对病案首页质量进行抽查和分析，对存在的问题及时反馈给相关科室并督促整改，将病案首页质量纳入科室医疗质量考核体系。

-信息科：负责病案首页数据的录入、存储、传输和维护，确保数据的安全和准确。对病案首页填写过程中出现的技术问题提供支持和帮助，根据质量控制小组的要求对数据进行统计和分析。

-病案室：负责对归档病案首页进行审核，对不符合要求的病案首页及时退回临床科室修改。定期对病案首页质量进行统计和分析，向质量控制小组汇报审核情况。

三、病案首页填写要求

1.基本信息填写

-患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、身份证号、医保类型等，必须填写准确无误。姓名应与身份证一致，年龄应填写实足年龄，医保类型应根据患者实际参保情况填写。

-入院信息：入院日期、入院途径、入院科别等信息应准确填写。入院日期精确到时分，入院途径应按照规定的类别填写，如急诊入院、门诊入院等。

-出院信息：出院日期、出院科别、出院情况等信息应与实际情况相符。出院日期精确到时分，出院情况应按照治愈、好转、未愈、死亡等类别填写。

2.诊断信息填写

-主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。主要诊断的选择应遵循相关原则，一般是对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。主要诊断应规范书写，使用标准的疾病诊断名称。

-其他诊断：是指除主要诊断外的其他疾病诊断。其他诊断应按重要性依次填写，包括并发症、合并症等。诊断应完整、准确，避免漏诊和误诊。

-手术及操作信息：手术及操作名称应按照手术及操作分类编码标准准确填写，包括手术日期、手术级别、手术切口愈合等级等信息。手术名称应规范，避免使用俗称和简称。

3.费用信息填写

-住院总费用：应包括药品费、检查费、治疗费、手术费、护理费等各项费用的总和，与医院收费系统记录一致。

-分项费用：各项分项费用应准确填写，不得漏填或错填。

四、病案首页质量控制流程

1.医师填写

临床医师在患者出院后及时、认真填写病案首页，确保填写内容真实、准确、完整。填写完成后，医师要对病案首页进行自我审核，确认无误后提交科室审核。

2.科室审核

科室主任或指定的质控医师对本科室医师填写的病案首页进行审核。审核内容包括基本信息、诊断信息、手术及操作信息、费用信息等。对不符合要求的病案首页，应及时返回医师修改。审核通过后，科室将病案首页提交医务科。

3.医务科审核

医务科对各科室提交的病案首页进行抽查审核。审核重点是主要诊断的选择是否正确、诊断信息是否完整、手术及操作信息是否规范等。对存在问题的病案首页，医务科应及时反馈给相关科室，要求限期整改。

4.病案室审核

病案室对归档的病案首页进行最终审核。审核内容包括填写的完整性、准确性、规范性等。对不符合要求的病案首页，病案室应及时退回临床科室修改，直至符合要求后再进行归档。

五、病案首页质控考核细则

1.考核指标

-填写完整性：包括基本信息、诊断信息、手术及操作信息、费用信息等各项内容是否填写完整，每漏填一项扣相应分数。

-填写准确性：基本信息是否准确无误，诊断信息是否符合诊断标准，手术及操作信息是否与实际手术一致，费用信息是否与收费系统记录相符等。每出现一处不准确填写扣相应分数。

-规范性：诊断名称是否规范，手术及操作名称是否使用标准编码，填写格式是否符合要求等。每出现一处不规范填写扣相应分数