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病案管理模拟考试试题及解析

前言

病案管理是医院管理的重要组成部分，是连接临床医疗、教学、科研与医院管理的纽带。其质量直接关系到医疗质量、医疗安全乃至医院的整体运营效率。为帮助相关从业人员巩固专业知识，提升实践技能，特编写此模拟考试试题及解析。本试题涵盖病案管理的基础理论、工作流程、质量控制、法律法规及新技术应用等核心内容，旨在检验学习者的综合素养，并为实际工作提供参考。

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一、单项选择题(每题只有一个正确答案)

1.病案的核心作用是：

A.医疗付费凭证

B.医疗纠纷法律依据

C.记录患者诊疗过程，提供连续医疗服务的基础

D.医院教学与科研资料

2.关于病案首页填写的基本要求，下列哪项是错误的？

A.真实性

B.完整性

C.及时性

D.可修改性（随意涂改）

3.病案质量管理的核心目标是：

A.提高病案书写速度

B.确保病案信息的准确性、完整性和规范性

C.减少病案存储空间

D.便于病案查阅

4.ICD编码的主要目的不包括：

A.医疗数据的统计分析

B.医疗付费的依据

C.直接用于患者诊断

D.疾病分类检索

5.电子病案系统相对于纸质病案的最大优势在于：

A.无需存储空间

B.杜绝篡改可能

C.信息共享与高效检索

D.完全替代纸质记录

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二、多项选择题(每题有多个正确答案，多选、少选、错选均不得分)

1.一份合格的住院病案应包含哪些基本部分？

A.入院记录

B.病程记录

C.检查检验报告单

D.医嘱单

E.出院小结或死亡记录

2.病案质量控制的主要环节包括：

A.环节质量控制（运行病历）

B.终末质量控制（归档病历）

C.病案书写规范性培训

D.临床医师病案质量意识教育

E.病案管理制度建设

3.影响病案信息准确性的因素有：

A.医师书写潦草或用词不当

B.对疾病诊断和手术操作理解偏差

C.信息录入错误

D.缺乏有效的质控反馈机制

E.患者提供信息不准确

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三、简答题

1.简述病案归档的基本原则和要求。

2.请列举至少三项病案管理工作中需遵循的核心法律法规或行业标准。

3.电子病案的实施对病案管理人员的能力提出了哪些新要求？

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四、案例分析题

案例：某医院病案科在进行月度质控检查时，发现一份外科出院病历存在以下问题：

1.手术记录未在术后24小时内完成，延迟了36小时。

2.首页主要诊断选择错误，导致ICD编码与临床实际不符。

3.患者既往史中，对“高血压病”的描述仅为“有高血压多年”，未注明具体诊断时间、治疗情况及目前血压控制水平。

4.出院医嘱中，关于用药指导部分过于简单，患者表示出院后对如何服药存在疑问。

问题：

1.请分析上述病案质量问题分别违反了哪些病案管理的基本要求或规范？

2.针对这些问题，病案管理部门及临床科室应如何采取改进措施？

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试题解析

一、单项选择题

1.答案：C

解析：病案最核心、最基本的作用是系统、完整地记录患者疾病诊疗的全过程，为后续的诊断、治疗、康复提供连续性的医疗信息支持。A、B、D选项均是病案的重要作用，但并非核心。

2.答案：D

解析：病案首页填写要求真实、完整、及时、准确、规范。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，更不允许随意涂改。

3.答案：B

解析：病案质量管理的核心目标是确保病案信息的准确性、完整性、规范性和及时性，从而保证医疗质量和医疗安全，为各项管理工作提供可靠数据。A、C、D是实现该目标的手段或结果之一。

4.答案：C

解析：ICD编码是根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特征，将疾病分门别类，并用编码的形式来表示。其主要目的包括医疗数据的统计分析、医疗付费、流行病学研究、疾病分类检索等。ICD编码本身并不直接用于患者诊断，诊断是由临床医师做出的。

5.答案：C

解析：电子病案系统的最大优势在于信息的高度共享、快速检索、易于复制和传输，以及辅助临床决策等。A选项错误，电子病案仍需服务器等存储空间；B选项错误，电子病案虽有安全机制，但并非绝对能杜绝篡改，需有完善的权限管理和日志记录；D选项错误，目前多数情况下电子病案与纸质病案仍有并存或电子病案为主、纸质为辅的过渡阶段，部分法律文书或特殊情况下仍需纸质存档。

二、多项选择题

1.答案：A、B、C、D、E

解析：一份合格的住院病案通常应包含：入院记录（含主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等）、病程记录（含日常病程、上级医师查房记录、疑难病例讨论记