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山西省孝义市无犯罪记录证明查询申请表
受理人：
受理编号：
山西省孝义市无犯罪记录证明查询申请表
姓名
XXX
曾用名
XXX
身份证号码
12345678911010101
户籍地址
山西省孝义市
户籍地派出所
山西省孝义市X派出所
现住地址
山西省孝义市XX
工作单位
XXXX
联系电话
123456789
手机
123456789
居住山西省孝义市时间
XX年XX月XX日
查询事由
因XXX需查询无犯罪记录证明
真实性声明
本人声明:以上填写的内容正确无误，材料真实可靠。本人明白不如实填报个人资料或提交虚假证件材料，将会被取消申请资格，并愿意承担由此引起的法律责任。为核查有无犯罪记录，本人同意并授权公安机关采集本人指纹信息。
申办人：XXXX
XX年XX月XX日
以下由办证机关填写
查证结果
经办人：_________
年月日
审核意见
审核人：_________
年月日
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