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医疗机构电子病历信息管理制度

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医疗机构电子病历信息的创建、使用、存储、传输和管理，保障电子病历信息的真实、完整、安全与有效利用，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《电子病历应用管理规范》及其他相关法律法规与行业标准，结合本机构实际，制定本制度。

第二条定义

本制度所称电子病历，是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历信息管理，是指对电子病历信息从产生、流转、使用、存储到销毁的全生命周期进行的规范化管理。

第三条适用范围

本制度适用于本医疗机构内所有与电子病历信息创建、采集、录入、编辑、审核、签名、归档、存储、传输、查阅、复制、使用、保密和销毁等相关的活动及其从业人员。

第四条基本原则

电子病历信息管理遵循以下原则：

（一）真实性与客观性原则：电子病历信息必须真实反映患者的病情和诊疗过程，记录内容应客观、准确。

（二）及时性与完整性原则：电子病历信息的记录应及时，内容应完整，符合相关规范要求。

（三）规范性与标准化原则：电子病历信息的创建、书写、格式等应符合国家及行业相关标准和规范。

（四）安全与保密原则：严格遵守信息安全和医疗保密规定，防止电子病历信息泄露、丢失、篡改或被非法访问。

（五）可追溯性原则：电子病历信息的所有操作应留有痕迹，确保其产生、修改、查阅等过程可追溯。

（六）合法利用原则：电子病历信息的使用应符合法律法规规定，服务于医疗、教学、科研和患者权益保障。

第二章组织机构与职责

第五条管理组织

医疗机构应成立电子病历信息管理委员会（或领导小组），由院领导牵头，医务、质控、信息、护理、病案、临床科室等相关部门负责人及技术骨干组成。其主要职责包括：

（一）审定本机构电子病历信息管理相关制度、规范和工作流程。

（二）协调解决电子病历信息管理工作中的重大问题。

（三）监督检查电子病历信息管理各项规定的落实情况。

（四）组织开展电子病历相关知识和技能的培训。

第六条部门职责

（一）信息管理部门（或信息技术科）：负责电子病历系统的技术支持、维护和安全保障；落实数据备份与恢复策略；管理用户账户与权限；保障系统稳定运行和数据安全；协助开展系统操作培训。

（二）医务管理部门（或医疗质量管理部门）：负责电子病历书写规范的制定与监督；组织电子病历质量检查与评估；处理与电子病历相关的医疗质量和医疗安全问题；牵头组织电子病历相关的医疗纠纷处置中病历资料的调取与封存。

（三）病案管理部门：负责电子病历的归档管理、质量监控（侧重于完整性、规范性）；指导临床科室进行电子病历的规范归档；按规定提供电子病历的查阅服务（非临床实时查阅）；负责电子病历档案的长期保管。

（四）临床科室：科室主任为本科室电子病历信息管理的第一责任人，负责组织本科室人员学习并执行本制度；监督本科室电子病历的创建、书写、审核等环节的质量与及时性；指定专人协助管理本科室电子病历相关事务。

（五）所有医务人员：严格遵守本制度及相关操作规范，正确、规范使用电子病历系统；对本人创建、修改的电子病历信息的真实性、及时性、完整性负责；妥善保管个人登录账户及密码，对本人账户下的所有操作行为负责。

第三章电子病历信息的建立、书写与管理

第七条电子病历的建立与书写

（一）医务人员应在患者入院后按规定及时为其建立电子病历，确保患者基本信息准确无误。

（二）电子病历的书写应遵循《病历书写基本规范》及本机构制定的相关细则，内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（三）各项记录应在规定时限内完成。因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后规定时间内据实补记，并加以注明。

（四）电子病历内容应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

（五）电子病历中的术语、疾病诊断、手术名称等应符合国家或行业标准。

（六）严禁伪造、篡改、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历信息。

第八条电子病历的审核与签名

（一）电子病历完成后，应按规定由相关医务人员进行审核。上级医师应对下级医师书写的病历进行审阅、修改并签名。

（二）电子签名应符合《电子签名法》及卫生健康行政部门的相关规定，确保其真实性、可靠性和可追溯性。电子签名与手写签名具有同等法律效力。

（三）已签名确认的电子病历内容，无正当理由不得随意修改。确需修改的，应按照规定的程序进行，并保留修改痕迹。

第九条电子病历的归档与保管

（一）患者出院或离院后，其电子病历应在规定时限内完成归档。归档后的电子病历原则上不得修改。

（二）电子病历的保管应符合国家有关电子档案管