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XX县人民医院落实医疗安全管理、规范临床用血自查报告

为全面落实医疗安全核心制度，规范临床用血管理，切实保障患者安全，我院依据《医疗质量管理办法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》等相关法规要求，于2023年8月至10月开展了医疗安全管理及临床用血专项自查工作。本次自查覆盖全院32个临床科室、5个医技科室及输血科，通过查阅资料、现场检查、病历抽查、人员访谈等方式，系统梳理医疗安全管理体系运行情况及临床用血全流程规范执行情况，现将自查结果汇报如下：

一、医疗安全管理落实情况

（一）制度建设与组织保障

我院始终将医疗安全作为核心工作，建立了“院-科-组”三级医疗安全管理体系。院级层面由分管医疗的副院长牵头，医务科、质控科、护理部、院感科等职能部门协同，每季度召开医疗安全专题会议，分析安全隐患并制定改进措施；科级层面由科室主任担任安全第一责任人，设立医疗安全管理员（由高年资主治医师兼任），负责本科室日常安全督查；班组层面以治疗组为单元，落实首诊负责、三级查房等核心制度。2023年修订完善《医疗安全事件报告制度》《危急值管理制度》《手术安全核查制度》等18项制度，新增《日间手术安全管理流程》《多学科会诊（MDT）操作规范》，确保制度覆盖诊疗全环节。

（二）核心制度执行与培训考核

1.培训与考核：2023年1-10月开展医疗安全核心制度专题培训12场，覆盖临床、医技、护理人员2100余人次，培训内容包括《十八项医疗质量安全核心制度要点》解读、典型医疗纠纷案例分析、急诊急救技能演练等。通过闭卷考试、情景模拟考核等方式检验培训效果，参考人员2086人，合格率98.7%，对未达标人员（27人）进行补考及一对一辅导，确保全员掌握制度要求。

2.质控检查与问题整改：医务科联合质控科每月开展医疗质量安全检查，重点抽查运行病历、围手术期管理、危急值处理等环节。2023年1-10月共检查病历3200份（其中运行病历1800份、归档病历1400份），发现问题127项，主要涉及部分年轻医师病程记录及时性不足（占比28%）、三级查房记录内涵质量待提升（占比22%）、手术安全核查表填写不规范（占比15%）。针对问题建立整改台账，通过科室反馈、限期复查、绩效考核挂钩等方式督促整改，目前已整改完成121项（整改率95.3%），剩余6项（均为病历书写细节问题）计划11月底前完成。

（三）重点环节安全管理

1.围手术期管理：严格执行手术分级管理制度，2023年1-10月开展手术4235台（其中三级以上手术1268台），所有手术均通过医院手术管理系统进行分级审批，无超权限手术发生。落实“手术安全核查三方确认”制度，核查内容涵盖患者身份、手术部位、麻醉状态、器械清点等12项，通过电子核查系统自动生成核查记录，2023年核查率100%，未发生手术部位错误、器械遗留等严重事件。

2.危急值管理：完善危急值报告流程，临床科室、医技科室、护理单元通过LIS系统实时接收危急值提醒，要求接获后10分钟内反馈处理措施。2023年1-10月共触发危急值3862例（其中检验危急值2987例、影像危急值875例），平均响应时间8.2分钟，未发生因危急值处理延迟导致的不良事件。

3.病历质量控制：实行“环节质控+终末质控”双轨制，环节质控由科室医疗安全管理员每日抽查运行病历，重点检查上级医师查房、抢救记录、知情同意书签署等内容；终末质控由质控科通过病历质控系统对归档病历进行评分，2023年病历甲级率97.6%（目标≥95%），丙级病历零发生。

（四）患者安全目标落实

1.身份识别与沟通：严格执行“双人核对+两种以上身份标识”制度，在门诊、病房、检查室等区域推行“姓名+出生日期+就诊号”三重核对，手术患者加贴腕带并标注手术部位。2023年开展“医患有效沟通”培训6场，要求医护人员在操作前主动与患者/家属确认身份及操作内容，全年未发生身份识别错误事件。

2.手卫生与院感防控：落实《医务人员手卫生规范》，在各诊疗区域配备非接触式洗手设施及速干手消毒剂，2023年手卫生依从性监测28次（覆盖21个科室），平均依从率93.5%（较2022年提升2.3%）。院感科每月公布监测结果，对依从率低于90%的科室进行预警并督导整改，目前所有科室依从率均达标。

3.用药安全管理：建立“医嘱审核-调配复核-给药核对”全流程管控机制，通过电子病历系统对高警示药品、特殊级抗菌药物等设置自动提醒，2023年1-10月审核医嘱12.6万条，拦截不合理医嘱187条（主要为超剂量用药、配伍禁忌），拦截率0.15%。开展“安全用药”培训4场，覆盖药师、医护人员1200人次，全年未发生严重用药错误事件。

二、临床用血规范管理情况