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肺结节诊断与治疗专家共识

近年来，随着胸部影像学检查的普及，肺结节的检出率显著增高，这一现象已引起临床各界的广泛关注。肺结节本身并非特指某种疾病，而是一个影像学概念，其背后可能隐藏着从良性增生到恶性肿瘤的多种可能性。如何科学、精准地判断肺结节的性质，制定合理的诊疗策略，避免过度医疗或延误诊治，始终是临床实践中的难点与焦点。为此，相关领域的专家学者基于最新的临床证据与实践经验，不断更新和完善对肺结节诊断与治疗的认知，形成了当前业内广泛认可的专家共识。本文旨在对这一共识的核心内容进行梳理与解读，为临床工作提供参考。

一、肺结节的定义与分类

肺结节通常被定义为肺内直径小于或等于3厘米的局灶性病变，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰。为便于临床管理，专家共识强调了对肺结节进行细致分类的重要性。

首先，根据结节的密度，可将其分为实性结节、亚实性结节；后者又可进一步细分为纯磨玻璃结节和混杂密度磨玻璃结节（即部分实性结节）。这种分类方式具有重要的临床意义，因为不同密度的结节，其恶性概率及生长特性存在显著差异。一般而言，混杂密度磨玻璃结节的恶性风险相对较高，其次为纯磨玻璃结节，而实性结节的良恶性判断则更为复杂，需结合其他特征综合评估。

其次，结节的大小是另一个关键的评估指标。共识通常将结节分为微小结节（直径小于5毫米）、小结节（直径5毫米至10毫米）以及中等到大结节（直径大于10毫米）。结节越大，其潜在的恶性风险通常也越高，但这并非绝对，小的结节也可能具有恶性特征。

此外，结节的数量（单发或多发）、形态（如是否有分叶、毛刺、胸膜牵拉、空泡征等）以及生长速度，均是判断其性质的重要参考依据。

二、肺结节的诊断策略

肺结节的诊断是一个多学科协作（MDT）的过程，强调结合患者的临床病史、影像学特征以及必要的生物学标志物检测，进行综合判断。

（一）临床评估与危险因素识别

详细的病史采集和体格检查是诊断的第一步。重点关注患者的吸烟史（包括吸烟量及戒烟时间）、职业暴露史（如石棉、氡气、粉尘等）、既往肺部疾病史（如肺结核、慢性阻塞性肺疾病等）、肿瘤家族史尤其是肺癌家族史，以及是否有类风湿关节炎等自身免疫性疾病史。这些信息有助于评估患者罹患肺癌的基线风险。

（二）影像学评估：核心与基石

胸部高分辨率计算机断层扫描（HRCT）是目前诊断和评估肺结节最主要的影像学手段。共识强调，对于发现肺结节的患者，应尽可能获取薄层HRCT图像，以便更清晰地显示结节的大小、密度、边缘、内部结构及与周围组织的关系。

1.形态学特征分析：HRCT上的恶性征象包括分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征、空气支气管征以及血管集束征等。而边缘光滑、密度均匀的结节通常提示良性可能性大，如炎性结节或肺内淋巴结。

2.动态观察与生长特性：对于初次发现的、性质不明确的肺结节，动态随访观察其大小、密度变化是重要的策略。一般来说，恶性结节多表现为逐渐增大或密度增加（尤其是磨玻璃结节出现实性成分或实性成分增多）。而短期内（如数月内）明显增大或缩小、甚至消失的结节，多考虑炎性或感染性病变。对于纯磨玻璃结节，其生长往往较为缓慢，可能需要更长时间的随访。

3.功能影像学检查的应用：正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）主要用于评估直径大于8毫米的实性或部分实性结节的代谢活性，有助于鉴别良恶性。但需注意，部分惰性生长的腺癌（如伏壁生长为主的腺癌）或类癌可能表现为低代谢，导致假阴性；而炎性病变、结核球等也可能出现高代谢，导致假阳性。因此，PET-CT结果需结合临床及HRCT表现综合判断。

（三）生物学标志物与液体活检

尽管目前尚无特异性的血液标志物可作为肺结节良恶性鉴别的金标准，但一些血清肿瘤标志物（如癌胚抗原CEA、细胞角蛋白19片段CYFRA21-1等）的异常升高可能提示恶性风险增加，可作为辅助参考指标。近年来，循环肿瘤DNA（ctDNA）、循环肿瘤细胞（CTCs）等液体活检技术在肺结节诊断中的应用受到关注，但其敏感性和特异性仍有待进一步提高，目前更多处于研究阶段，暂未常规推荐用于临床决策。

（四）有创性检查：明确诊断的最终手段

对于经过上述无创检查后，仍高度怀疑恶性或性质不明、且具有较高恶性风险的肺结节，应考虑进行有创性检查以获取病理诊断。

1.经皮肺穿刺活检术：在CT引导下进行，适用于周围型肺结节。其诊断阳性率较高，但存在一定的出血、气胸风险，需严格掌握适应症和禁忌症。

2.支气管镜检查：包括常规支气管镜、超声支气管镜（EBUS）、电磁导航支气管镜（ENB）等。对于中央型结节或靠近支气管的周围型结节，支气管镜检查具有优势，尤其是EBUS-TBNA（超声支气管镜引导下经支气管针吸活检）和EBUS-GS（超声支气管镜引导下经支气管肺活检）技术的应用，显著提高