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【自查报告】2025年产科质量自查报告

2025年，我院产科在上级卫生主管部门的正确领导下，严格遵循国家相关法律法规及医疗质量管理规范，以保障母婴安全为核心，持续改进医疗服务质量，全面提升产科诊疗水平。现将本年度产科质量自查情况报告如下：

一、人员配置与资质管理

我院产科现有医护人员68人，其中医师22人（高级职称8人，中级职称10人，初级职称4人），护士46人（主管护师15人，护师20人，护士11人）。所有医师均持有《医师资格证书》和《医师执业证书》，其中2名主任医师、3名副主任医师具备母婴保健技术服务资格，能够独立开展高危妊娠管理、产科手术等工作。护士团队中，35人通过产科专科护士培训，12人取得新生儿抚触师资格证书。本年度新增副主任医师1名，主治医师2名，均已完成执业地点变更及院内资质审核。定期组织医护人员参加院内业务学习，每月开展2次专业技能培训，内容涵盖妊娠期高血压疾病诊治、产后出血急救、新生儿窒息复苏等核心技术，全年累计培训时长达160学时，考核合格率100%。同时，严格执行医师外出会诊、进修审批制度，确保医疗技术人员资质符合规定。

二、规章制度与流程执行

完善产科各项规章制度，包括《产科工作制度》《高危孕产妇管理制度》《产科手术安全核查制度》等共计38项，本年度根据最新行业指南修订了《妊娠期糖尿病诊疗规范》《前置胎盘处理流程》等6项制度。建立健全产科质量控制小组，由科主任担任组长，每月开展1次制度执行情况督查，重点检查三级医师查房、疑难病例讨论、会诊制度的落实情况。2025年1-11月，共组织疑难病例讨论42次，多学科会诊18次，其中涉及心内科、呼吸科、麻醉科等科室联合会诊9次，有效提升了复杂病例的诊疗效果。严格执行手术安全核查制度，术前由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者信息、手术方式、手术部位等关键内容，全年手术核查合格率100%，未发生手术相关不良事件。加强医疗文书书写规范管理，每月抽查病历100份，对病历书写不规范、记录不及时等问题进行通报并督促整改，病历甲级率由去年的92%提升至95%。

三、孕期保健与管理服务

规范孕期保健服务流程，设立孕期保健门诊，实行首诊负责制，为孕妇建立《母子健康手册》，提供系统的孕期检查服务。2025年1-11月，共接诊孕产妇5236人次，其中建卡孕妇4892人，建卡率93.4%。严格按照《孕前和孕期保健指南》要求，为孕妇提供孕早期、孕中期、孕晚期规范检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、唐氏筛查、四维彩超等项目，检查项目齐全率达98.2%。加强高危孕产妇筛查与管理，对妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、前置胎盘等高危因素进行分级管理，建立高危孕产妇专案，实行专人负责、定期随访。本年度共筛查出高危孕产妇862人，高危妊娠发生率16.5%，其中重度高危孕产妇128人，均进行了重点监护，无孕产妇死亡案例。开展孕期健康教育服务，每月举办孕妇学校讲座2次，内容包括孕期营养、分娩准备、产后康复等，累计参与孕妇及家属2300余人次，发放健康教育资料5000余份，孕妇对孕期保健知识知晓率达90%以上。

四、分娩服务与产程管理

优化分娩服务流程，设立家庭化产房12间，提供导乐陪伴分娩服务，配备导乐师6名，2025年1-11月，导乐陪伴分娩率达65%，较去年提高8个百分点，产妇满意度达96%。严格执行产程图监测，对产妇宫口扩张、胎头下降、宫缩情况等进行动态监测，发现异常及时处理。加强产时胎心监护，所有产妇在进入活跃期后均持续进行胎心监护，异常胎心监护图形识别及时率100%，并按照胎心监护异常处理流程进行干预。2025年1-11月，共监测胎心异常图形126例，其中紧急剖宫产28例，有效降低了新生儿窒息发生率。规范使用缩宫素，严格掌握缩宫素使用指征和剂量，由专人负责配置和调节滴速，使用过程中密切监测宫缩及胎心变化，未发生因缩宫素使用不当导致的子宫破裂、羊水栓塞等严重并发症。加强分娩镇痛管理，与麻醉科合作开展分娩镇痛服务，全年分娩镇痛率达72%，较去年提高10个百分点，有效减轻了产妇分娩痛苦。

五、母婴安全保障措施

建立健全母婴安全急救体系，设立产科急救小组，配备急救设备和药品，包括心电监护仪、除颤仪、呼吸机、宫缩剂、止血药等，确保急救设备处于备用状态。定期组织产科急救演练，每季度开展1次产后出血、羊水栓塞、新生儿窒息等急症的模拟急救演练，提升医护人员应急处置能力。2025年1-11月，共抢救产后出血患者15例，其中出血量超过1000ml的8例，抢救成功率100%；新生儿窒息复苏12例，复苏成功率100%。加强新生儿安全管理，严格执行新生儿身份识别制度，出生后立即为新生儿佩戴双腕带，记录母亲姓名、新生儿性别、出生日期等信息，由家属确认无误后签字。新生儿病房实行24小时监护，配备新生儿暖箱、蓝光治疗仪、经皮