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脑梗死后遗症ICU护理个案

一、病例概述

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清4小时”入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳；2型糖尿病史8年，血糖波动较大。入院时头颅CT提示左侧基底节区脑梗死，NIHSS评分18分，GCS评分10分，诊断为急性脑梗死。经急诊溶栓治疗后，患者生命体征逐渐稳定，但遗留右侧肢体偏瘫、吞咽障碍、认知功能障碍等后遗症，转入ICU进一步治疗与护理。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：患者意识模糊，对疼痛刺激有反应，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性。存在言语障碍，仅能发出单音节声音，无法进行有效沟通。

呼吸系统：患者因意识障碍及吞咽困难，存在误吸风险。入院时血氧饱和度88%，给予经鼻高流量吸氧后维持在95%左右。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。

循环系统：血压波动在150-170/90-100mmHg之间，心率80-100次/分，心律齐，未闻及杂音。

消化系统：患者吞咽功能Ⅲ级，无法经口进食，给予留置胃管，胃肠减压引流出少量咖啡色液体，提示可能存在应激性溃疡。肠鸣音减弱，2-3次/分。

泌尿系统：留置导尿管，尿液颜色清亮，尿量约1500ml/日。

皮肤状况：患者右侧肢体偏瘫，长期卧床，骶尾部皮肤完整，但存在压疮风险。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体功能障碍，无法正常交流，出现明显的焦虑、抑郁情绪。家属对患者病情及预后担忧，心理压力较大。

三、护理问题及诊断

躯体移动障碍：与右侧肢体偏瘫有关。

吞咽障碍：与脑梗死导致的吞咽中枢受损有关。

语言沟通障碍：与脑梗死导致的语言中枢受损有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、右侧肢体偏瘫有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后不佳、生活自理能力下降有关。

潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓、应激性溃疡等。

四、护理计划与实施

（一）躯体移动障碍的护理

体位护理：定时翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。保持患者肢体功能位，右侧上肢抬高15-30度，肘关节屈曲90度，腕关节背伸30-45度；右侧下肢膝关节屈曲15-20度，踝关节背伸90度，防止足下垂。

康复训练：在康复师指导下，进行被动肢体活动，包括关节屈伸、旋转等，每个关节活动3-5次，每日2-3次。病情稳定后，逐渐增加主动训练，如床上坐起、站立等。

辅助器具使用：给予患者使用防压疮气垫床，右侧肢体佩戴弹力袜，预防深静脉血栓。

（二）吞咽障碍的护理

饮食护理：根据患者吞咽功能评估结果，给予留置胃管，鼻饲流质饮食。鼻饲前检查胃管位置，确认在胃内后方可注入食物。鼻饲时抬高床头30-45度，缓慢注入，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。鼻饲后保持半卧位30分钟，防止食物反流。

口腔护理：每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

吞咽功能训练：在康复师指导下，进行吞咽功能训练，如冰刺激、吞咽动作练习等，促进吞咽功能恢复。

（三）语言沟通障碍的护理

沟通方式：采用非语言沟通方式，如手势、表情、图片等，与患者进行交流。制作沟通卡片，上面印有日常需求的图片，如吃饭、喝水、翻身等，方便患者表达需求。

语言训练：在语言治疗师指导下，进行语言训练，从简单的单音节开始，逐渐过渡到单词、句子。鼓励患者多说话，给予积极的反馈和鼓励。

（四）皮肤完整性的护理

皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性清洁剂。

压疮预防：定时翻身，每2小时一次，翻身时按摩受压部位皮肤，促进血液循环。使用防压疮气垫床，保持床铺平整、干燥、无碎屑。

营养支持：给予患者高热量、高蛋白、高维生素饮食，增强机体抵抗力，促进皮肤修复。

（五）心理护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。向患者及家属讲解疾病相关知识及康复训练方法，增强其治疗信心。

家属沟通：与家属保持密切沟通，及时反馈患者病情及护理进展，给予家属心理支持和指导，共同帮助患者度过难关。

（六）并发症的预防与护理

肺部感染的预防：定时翻身拍背，促进痰液排出。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时给予雾化吸入。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

深静脉血栓的预防：给予患者使用弹力袜，每日进行下肢被动活动，促进血液循环。遵医嘱给予抗凝药物治疗，如低分子肝素钙等。

应激性溃疡的预防：遵医嘱给予抑酸药物治疗，如奥美拉唑等。密切观察患者呕吐物及大便颜色，如有异常及时报告医生。

五、护理效果评价

经过一段时间的护理，患者病情逐渐稳定，右侧肢体肌力有所恢复，可在床上进行轻微的主动活动；吞咽功能改善，可经口进食少量流质饮食；语言沟通能力有所提高，可说出简单的单词和句子；皮肤完整，未发生压疮；焦虑、抑郁情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

六、护理体会

脑梗死后遗症患者的护理是一个长期而复