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护理质量管理核心制度文本

前言

护理工作是医疗卫生事业的重要组成部分，其质量直接关系到患者的生命安全与身心健康，关系到医疗服务的整体水平和医院的社会信誉。为进一步规范护理行为，明确护理质量管理要求，持续提升护理服务内涵与水平，保障医疗安全，特制定本护理质量管理核心制度文本。本制度基于国家相关法律法规、行业标准及临床实践经验编制，旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、科学、实用的护理质量管理框架，是护理人员日常工作的基本遵循和行为准则。

一、总则

1.宗旨：以患者为中心，以质量为核心，以安全为底线，通过规范管理，持续改进护理质量，为患者提供优质、高效、安全、人文的护理服务。

2.适用范围：本制度适用于医疗机构内所有从事临床护理工作的人员及护理管理部门。

3.基本原则：

*患者至上原则：将患者安全与利益放在首位。

*依法依规原则：遵循国家法律法规、卫生行业标准及医院规章制度。

*全程质控原则：对护理服务的全过程进行质量控制与管理。

*持续改进原则：建立健全质量监控、反馈与改进机制，不断提升护理质量。

*全员参与原则：明确各级各类护理人员在质量管理中的职责，鼓励全员参与。

二、核心制度内容

（一）护理质量管理制度

1.组织领导：医院护理质量管理委员会负责全院护理质量的宏观指导、规划与决策。护理部是护理质量管理的职能部门，负责制度的制定、落实、监督、检查与改进。各科室成立护理质量控制小组，负责本科室护理质量的日常监控与持续改进。

2.质量标准：根据国家、行业及医院实际，制定并定期修订各项护理工作质量标准、技术操作规程及服务规范，作为护理质量评价的依据。

3.质量监测：建立健全护理质量监测指标体系，包括基础质量、过程质量和终末质量指标。通过定期与不定期检查、资料回顾、数据分析、满意度调查等多种方式进行监测。

4.质量评价：定期对护理质量进行评价，评价结果与科室及个人绩效考核挂钩，激励先进，鞭策后进。

5.持续改进：针对质量监测与评价中发现的问题，运用质量管理工具（如PDCA循环、根本原因分析等）进行原因分析，制定并落实整改措施，追踪改进效果，形成闭环管理。

（二）患者身份识别制度

1.目的：准确识别患者身份，防止医疗差错，保障患者安全。

2.识别时机：在进行各项护理操作前、中、后，如给药、输血或血制品、采集标本、实施各种检查或治疗（尤其是手术、有创操作等）前，以及患者转科、交接时，必须严格执行患者身份识别。

3.识别方法：至少使用两种患者身份标识符，如姓名、住院号（或门诊号/ID号）。严禁仅以床号作为识别依据。对无法有效沟通的患者（如意识不清、儿童、镇静状态等），应采用非语言方式（如核对腕带信息、询问家属等）进行识别。

4.核对要求：主动向患者或其家属询问姓名，清晰读出患者姓名及住院号，让患者或家属确认；同时核对床头卡、腕带信息，确保信息一致。

5.腕带管理：对住院患者、手术患者、急诊抢救患者等，应规范佩戴腕带，腕带信息必须清晰、准确、完整，并妥善保护，防止脱落或模糊。

（三）医嘱执行制度

1.医嘱查对：护士执行医嘱前必须认真核对医嘱的准确性、完整性和合理性。对有疑问的医嘱，应及时向开具医嘱的医师提出，确认无误后方可执行。

2.执行规范：严格按照医嘱内容、时间、剂量、途径、方法执行。执行时需双人核对的医嘱（如输血、特殊用药等）必须双人核对无误后方可执行，并双签名。

3.临时医嘱：应在规定时间内执行，并及时记录执行时间和执行护士姓名。

4.长期医嘱：每日核对，准确执行，如有变更或停止，及时处理并记录。

5.口头医嘱：除抢救、手术等紧急情况下，医师不得下达口头医嘱。紧急情况下医师下达口头医嘱时，护士应大声复述一遍，经医师确认无误后执行，并在抢救结束后及时督促医师补开书面医嘱。

6.医嘱作废与更改：医师更改或作废医嘱时，应在原医嘱上注明“作废”或“更改”字样并签名，护士应确认并执行新医嘱。

（四）护理分级制度

1.分级依据：根据患者病情严重程度、生活自理能力及合作程度，结合《综合医院分级护理指导原则》进行护理分级，通常分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

2.护理要点：各级护理均有明确的护理要点和服务内涵，包括病情观察、基础护理、治疗护理、安全护理、健康教育等内容。护士应根据患者的护理级别提供相应的护理服务。

3.动态调整：护士应密切观察患者病情变化，根据患者病情和自理能力的改变，及时与医师沟通，提出调整护理级别的建议。

4.标识管理：对不同护理级别的患者，可采用不同颜色的标识（如床头卡、腕带）进行区分，便于医护人员快速识别。

（五）护理文书书写与管理制度

1.书写原则：护理文书书写应遵循客观、真实、准确、及时、