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超声科院感自查问题及整改措施记录

为进一步强化医院感染防控管理，切实保障患者及医务人员安全，超声科于2023年9月1日至9月15日开展了为期15天的院感防控全面自查工作。本次自查以《医院感染管理办法》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》《医务人员手卫生规范》等规范为依据，结合科室日常诊疗流程，通过现场观察、查阅记录、人员访谈、采样检测等方式，对环境清洁消毒、手卫生执行、医疗废物管理、设备及耗材使用、人员培训等关键环节进行了系统梳理，共发现5大类12项具体问题。针对问题制定整改方案并于9月16日起推进落实，现将自查问题及整改措施记录如下：

一、自查发现的主要问题

（一）环境清洁与消毒环节存在薄弱点

1.诊疗区域物体表面清洁不彻底。经现场检查发现，超声检查床两侧扶手、探头放置架、操作台面等高频接触区域存在明显污渍残留，其中3间检查室的探头架缝隙处检出大肠埃希菌（采样结果显示菌落数≥10CFU/cm2，超出《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》中≤5CFU/cm2的要求）。

2.空气消毒效果未达标准。超声科共5间独立检查室，均采用紫外线灯进行空气消毒。自查期间调取9月1日-7日消毒记录发现，2间检查室存在消毒时间不足（单次仅30分钟，规范要求≥60分钟）、1间检查室紫外线灯管使用超过1000小时未更换（实际使用时长1280小时，辐照强度检测值为60μW/cm2，低于70μW/cm2的合格标准）。

3.耦合剂使用存在交叉污染风险。科室使用的瓶装耦合剂未做到“一人一用一消毒”，检查中发现部分检查床旁耦合剂瓶体表面黏附耦合剂残留，棉签取用后未及时盖紧瓶盖，3份随机采样的耦合剂样本中检出表皮葡萄球菌（其中1份样本菌落数为25CFU/mL，超出《医院消毒卫生标准》中≤10CFU/mL的要求）。

（二）手卫生执行依从性不足

通过现场观察9月5日-10日共120例诊疗操作（包括患者检查前接触、探头拿取、检查后接触患者体表、记录报告等环节），统计手卫生执行情况：

-接触患者前应执行手卫生的85次操作中，实际执行48次，依从率56.5%；

-接触患者后应执行手卫生的92次操作中，实际执行57次，依从率61.9%；

-接触患者周围环境后应执行手卫生的63次操作中，实际执行32次，依从率50.8%。

分析原因：部分医务人员存在“检查时间紧张”“患者体表无明显污染”等侥幸心理，检查室洗手池旁手消液放置位置不便于取用（距离操作区域约2米，需转身离开检查床），且部分医务人员对手卫生“两前三后”的具体指征掌握不牢（访谈中3名低年资护士未能准确描述接触患者黏膜前需执行手卫生的要求）。

（三）医疗废物分类与暂存不规范

1.分类错误率较高。抽查9月1日-10日产生的医疗废物共32袋（含感染性废物28袋、损伤性废物4袋），发现2袋感染性废物中混入未被血液污染的超声检查报告（属于生活垃圾），1袋损伤性废物（探头消毒棉片包装铝箔）中混入使用后的耦合剂棉签（应属于感染性废物）。

2.暂存管理不严格。医疗废物暂存点位于检查室走廊尽头，未设置独立封闭空间，与清洁物品存放区距离仅1.5米（规范要求≥2米）；转运登记本存在漏登现象（9月1日-10日记录中缺失3次转运时间及重量）；废弃探头消毒棉片（属于感染性废物）未使用黄色医疗废物袋封装，直接放置于黑色垃圾袋中。

（四）设备与耗材管理存在隐患

1.超声探头消毒不规范。科室共12个超声探头（包括腹部探头8个、腔内探头4个），其中腹部探头使用后采用75%酒精棉片擦拭消毒，但现场观察发现2名医生擦拭时间不足10秒（规范要求≥30秒），且未对探头线缆与主机连接处进行消毒；腔内探头使用后虽采用2%戊二醛浸泡消毒，但浸泡时间仅15分钟（规范要求≥20分钟），且浸泡后未使用无菌水冲洗残留消毒液（3次抽查中均发现探头表面有戊二醛残留）。

2.一次性耗材使用监管缺失。检查发现部分一次性检查垫单重复使用（3间检查室的垃圾桶内未发现当日使用的检查垫单，而实际接诊患者数均超过20人次）；一次性手套存在“一用多患”现象（现场观察中1名医生为3名患者检查时仅更换1次手套）。

（五）院感培训与监督机制不健全

1.培训内容针对性不足。2023年1-8月共开展院感培训4次，内容多为院感基础知识普及，未结合超声科特色（如探头消毒、耦合剂管理等）开展专项培训。访谈中5名医务人员表示“对腔内探头消毒的具体流程不清楚”“不知道耦合剂采样的卫生标准”。

2.监督反馈机制薄弱。科室未设立专职院感质控员，日常监督由组长兼职完成，9月1日-15日仅开展2次突击检查（规范要求每周至少1次），且检查后未形成书面反馈报告（仅口头提醒），导致部分问题反复出现（如手卫生依从性低的问题在6月自查中已被指出，但本次