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医院护理记录标准化模板

一、护理记录标准化的核心原则：奠定专业基石

标准化并非简单的格式统一，其背后蕴含着对护理本质与规律的深刻理解。构建护理记录标准化模板，需严格遵循以下核心原则：

1.客观真实性原则：记录内容必须基于客观事实，是护士通过观察、体检、交谈等合法途径获得的第一手资料，避免主观臆断、猜测或个人观点。记录应准确反映患者的实际情况和护理行为。

2.准确完整性原则：术语使用规范，数据准确无误，避免模糊不清或易产生歧义的描述。记录应涵盖患者从入院到出院（或转归）整个护理过程中的关键信息，包括评估、诊断、计划、实施、评价等各个环节，确保护理过程的可追溯性。

3.及时规范性原则：护理记录应在护理行为完成后立即进行，做到“事毕即记”，避免拖延和回忆性记录。记录格式、书写规范、签名等应符合医院及行业管理规定，保持文书的严肃性和权威性。

4.专业相关性原则：记录内容应围绕患者的病情、治疗、护理及康复展开，突出护理专业特色，记录对患者健康状况有影响的客观资料和护理干预措施及其效果，避免无关信息。

5.动态连续性原则：护理记录应体现患者病情变化和护理措施的动态过程。对于病情稳定的患者，应按规定频次记录；对于病情变化快或危重患者，应根据病情变化随时记录，确保记录的连续性，完整呈现患者的护理轨迹。

二、医院护理记录标准化模板的构成要素与框架设计

一套科学的护理记录标准化模板，应具备清晰的结构和明确的要素。以下提供一个通用的框架设计，各医院可根据自身特点（如科室性质、患者群体）进行适当调整和细化。

（一）患者基本信息模块

*内容：姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、床号、入院日期和时间、主要诊断、护理级别。

*设计要点：此部分信息应位于记录首页或每页的固定位置，便于快速识别患者身份，确保信息的准确性和唯一性。

（二）护理评估记录模块

此模块是护理计划制定的基础，通常包括入院护理评估、首次护理评估及周期性/即时性护理评估。

*核心要素：

*一般情况：神志、精神状态、面色、体位、合作程度等。

*生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、疼痛评分（如适用）。

*皮肤黏膜：完整性、颜色、温度、湿度、弹性、有无压疮、皮疹、出血点等。

*呼吸系统：呼吸形态、频率、节律、有无呼吸困难、咳嗽咳痰（性质、颜色、量）、肺部听诊情况等。

*循环系统：心率、心律、有无心悸、胸闷、水肿，周围血管搏动情况等。

*消化系统：食欲、进食情况、有无恶心呕吐、腹胀腹痛、排便情况（次数、性质、量）、腹部体征等。

*泌尿系统：排尿情况（次数、量、颜色、性质）、有无尿频尿急尿痛等。

*神经系统：意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体活动、感觉、肌力肌张力等。

*活动与自理能力：如Barthel指数、跌倒/坠床风险评估、压疮风险评估等。

*心理社会状况：情绪状态、心理需求、家庭支持系统、文化背景、宗教信仰等。

*既往史、过敏史、用药史：重点记录与当前病情及护理相关的信息。

*设计要点：评估项目应具有系统性和全面性，可采用表格化勾选与文字描述相结合的方式，对于阳性体征或重要阴性体征需详细描述。评估结果应能直接指导护理问题的提出。

（三）护理计划与措施模块

基于护理评估确立护理诊断/问题，并制定相应的护理目标和措施。

*核心要素：

*护理诊断/问题：根据评估结果，列出患者当前存在或潜在的护理问题。

*护理目标：针对护理诊断/问题制定的、可衡量的短期和长期目标。

*护理措施：为达成护理目标所采取的具体护理干预方法，如病情观察、基础护理、治疗性护理、安全护理、心理护理、健康教育等。

*设计要点：此模块可与护理评估联动，或在护理记录单中体现为计划中的重点措施。措施应具体、可操作，并注明执行时间和频次。

（四）病情观察与护理记录模块（核心记录区）

此为护理记录的主体部分，是对患者病情变化、各项治疗护理措施落实情况及效果的实时记录。

*记录频次：根据护理级别和病情决定。如特级、一级护理患者应严密观察，根据病情变化随时记录；二级、三级护理患者可按规定时间间隔记录。

*核心要素与记录要点：

*主诉与自觉症状：准确记录患者的主诉，如“患者诉头痛较前缓解”、“仍感恶心，未呕吐”。

*病情变化：生命体征的动态变化、神志、面色、瞳孔等重要体征的改变。

*治疗性操作：如给药（药物名称、剂量、途径、时间、患者反应）、输液（种类、量、速度、有无不良反应）、输血、各种穿刺、引流管护理（引流液颜色、性质、量、管道是否通畅、固定是否妥善）、吸氧（方式、流量、血氧饱和度监测结果）、雾化吸入等。

*基础护理与专科护理：如口腔护理、皮肤护理、翻身叩背