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2025年个人心理咨询预约协议

甲方（服务提供方）：[心理咨询师姓名/心理咨询机构名称]

身份证号/统一社会信用代码：[甲方证件号码]

联系地址：[甲方地址]

联系电话：[甲方电话]

电子邮箱：[甲方邮箱]

乙方（服务接受方）：[来访者姓名]

身份证号：[乙方证件号码]

联系地址：[乙方地址]

联系电话：[乙方电话]

电子邮箱：[乙方邮箱]

鉴于甲方具有心理咨询资质并愿意提供专业心理咨询服务，乙方愿意接受甲方的心理咨询服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与形式

1.1甲方同意为乙方提供个人心理咨询服务。

1.2咨询服务以[面对面/电话/视频（使用平台：例如腾讯会议）]形式进行。

1.3咨询内容主要围绕乙方提出的[（可选：简要描述乙方寻求咨询的主要困扰或期望达成的目标，如无则删除此句）]展开。

1.4单次咨询时长为[60]分钟。

1.5初步约定的咨询频率为[每周一次]，具体咨询时间由乙方通过[（例如：邮件/甲方提供的预约系统/电话）]预约，甲方在收到预约请求后[（例如：24小时）]内予以确认或提出建议时间。

第二条服务费用与支付

2.1咨询服务费标准为每次[人民币800]元。

2.2费用支付方式为[（例如：银行转账/现金/在线支付平台）]。

2.3乙方应在每次咨询开始前[（例如：提前24小时）]支付当次咨询费用。

2.4乙方未按时支付咨询费用的，每逾期一日，应按当次咨询费用总额的[（例如：千分之五）]向甲方支付违约金。逾期超过[（例如：7）]日，甲方有权暂停提供咨询服务，并要求乙方支付所有已发生的咨询费用及违约金。乙方在最后一次咨询结束后[（例如：一个月）]内再次寻求甲方相同类型服务的，甲方有权要求乙方支付少量重新评估费用，具体标准为[（例如：人民币200]元。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

(1)遵守国家法律法规及心理咨询职业伦理规范，按照专业标准为乙方提供心理咨询服务。

(2)尊重乙方的人格尊严，为乙方提供安全、私密的咨询环境。

(3)要求乙方遵守本协议约定的咨询设置。

(4)在获得乙方明确书面同意的情况下，可将乙方案例用于专业督导、培训或研究，并确保信息匿名化处理。

(5)有权在乙方出现严重精神障碍可能危及自身或他人安全、持续不遵守咨询设置（如无故频繁缺约、不支付费用且无合理解释）等情况下，提前[（例如：3天）]通知乙方并书面说明理由后终止本协议。

3.2乙方的权利与义务：

(1)有权获得专业、符合伦理的心理咨询服务，有权了解甲方的资质和保密政策。

(2)有权在感觉不适时，随时提出暂停或终止咨询。

(3)应向甲方如实、及时地告知可能影响咨询效果的个人相关信息，包括但不限于个人经历、病情、病史、正在使用的药物及接受的其他治疗等信息。

(4)应遵守约定的咨询频率和时间，如需变更，应至少提前[（例如：24小时）]通知甲方；未经甲方同意擅自变更或取消预约，除紧急情况外，视为乙方已享受该次咨询服务，费用仍需支付。

(5)应积极、主动地参与咨询过程，努力做出改变以促进咨询目标的实现。

(6)应遵守本协议约定的保密义务。

第四条保密条款

4.1甲乙双方对于在咨询过程中获悉的乙方个人信息、谈话内容及其他隐私资料（包括但不限于乙方身份信息、个人经历、情绪表达、诊断结论等）负有严格的保密义务。

4.2双方承诺未经对方书面同意，不得以任何方式向任何第三方泄露上述保密信息，但下列情况除外：

(1)乙方本人同意披露。

(2)为保护乙方本人或他人的人身安全所必需，且甲方已采取合理措施仍无法避免风险的情况下。

(3)依据法律法规或法院、行政机关的要求，甲方有义务披露。

(4)甲方为参加专业督导、接受培训或参与心理学研究，在获得乙方明确书面同意，并确保信息已做完全匿名化处理的前提下，向督导、培训者或研究者披露。

(5)甲方为维护自身合法权益需要，且已尽到合理告知和说明义务。

4.3本协议约定的保密义务在咨询关系终止后持续有效，自本协议签订之日起至[（例如：咨询关系终止后三年）]或根据相关法律规定应继续保密的期间届满为止。

4.4乙方应同样对甲方在咨询过程中获悉的个人信息承担保密义务。

第五条咨询关系的开始与终止

5.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。咨询服务的实际开始以甲方接受乙方预约并开始首次咨询为准。乙方签署本协议（或确认已阅读并理解）并按要求支付首期费用（如有）是甲方开始提供咨询服务的条件之一。

5.2乙方可以随时终止本协