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医疗健康服务协议协议

甲方（医疗机构）：________________________

法定代表人/负责人：____________________

统一社会信用代码：____________________

乙方（患者/服务接受方）：_______________

身份证号码/统一社会信用代码：___________

联系地址：_____________________________

联系电话：_____________________________

根据《中华人民共和国民法典》及其他有关法律、行政法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方接受以下医疗健康服务事宜，协商一致，订立本协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗健康服务：

(1)门诊诊疗服务，包括但不限于病史询问、体格检查、诊断、治疗建议等；

(2)医学检验服务，包括但不限于血液检验、尿液检验、生化检验等；

(3)医学影像检查服务，包括但不限于X射线检查、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等；

(4)其他甲方承诺提供的医疗服务，具体项目以甲方公示或实际提供为准。

1.2甲方提供的具体服务项目、规格、标准及价格，以本协议附件（如有）或甲方提供的价目表为准。甲方应向乙方明示相关服务内容及收费标准。

第二条服务费用与支付

2.1乙方接受本协议约定服务所应支付的费用，包括但不限于诊疗费、检查费、检验费、药品费、治疗费、麻醉费、床位费（如适用）等，具体费用以甲方提供的收费清单为准。

2.2服务费用标准：

(1)各项医疗服务的单价及总费用按照甲方公示的价目表或双方另行协商的价格执行；

(2)如遇政府指导价调整或国家政策变化，相关服务价格将按调整后的规定执行，甲方应提前通知乙方。

2.3乙方应按照甲方要求的方式和期限支付服务费用。

(1)支付方式：乙方选择以下第___种方式支付费用：

-（）现金支付；

-（）银行卡刷卡支付；

-（）微信/支付宝支付；

-（）医保卡支付；

-（）商业保险支付；

-（）其他：________________________；

(2)支付时间：乙方应于___（例如：每次就诊时、治疗过程中分阶段、治疗结束后）向甲方支付相应费用。

2.4医保与保险：

(1)乙方享受基本医疗保险待遇的，按照国家及地方相关规定执行。甲方负责如实收集、整理乙方申请医保报销所需的相关资料，并配合乙方办理报销手续。

(2)乙方持有商业健康保险的，有权按照保险合同约定向相应的保险公司申请理赔。甲方应乙方书面要求，在合理范围内提供治疗相关的病历资料、费用清单、发票等，供乙方用于保险理赔。甲方不承担商业保险理赔的义务，亦不保证乙方获得保险赔付。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

(1)按照本协议约定和医疗规范为乙方提供安全、有效的医疗健康服务；

(2)有权要求乙方提供真实、完整的个人健康信息及病史资料，并遵守甲方就医规章制度；

(3)在提供服务前，有义务向乙方告知可能存在的风险、替代治疗方案及其风险和费用；

(4)严格保护乙方个人隐私和健康信息，未经乙方同意，不得向无关第三方泄露；

(5)配合乙方或其授权代表就服务相关事宜进行沟通；

(6)配合乙方办理商业保险理赔所需的相关手续，提供必要单据。

3.2乙方的权利与义务：

(1)有权获得本协议约定的医疗健康服务，并要求甲方提供符合标准的医疗服务；

(2)有权了解自己的病情、诊断、治疗方案、预后及费用；

(3)应如实向甲方陈述病情、提供病史资料，并按要求配合检查、治疗；

(4)应遵守甲方的各项规章制度，维护就诊秩序；

(5)应按时、足额支付服务费用及其他应承担的费用；

(6)应对自己的健康信息保密负责，不得泄露给无关第三方；

(7)应自行负责与商业保险公司就保险理赔事宜进行沟通和处理。

第四条隐私保护与信息安全

4.1甲乙双方均应严格保护乙方的个人健康信息，包括但不限于诊断信息、病情资料、检查结果、影像资料、费用信息等。

4.2甲方应采取必要的技术和管理措施，确保乙方健康信息安全存储、传输和使用，防止信息泄露、篡改或丢失，并遵守国家关于个人信息保护和医疗健康信息安全的相关法律法规。

4.3未经乙方书面同意，甲方不得将乙方的健康信息用于本协议约定服务之外的用途，但法律法规另有规定或甲方为维护公