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血液净化心衰个案护理
一、临床案例背景
患者男性，68岁，因“反复胸闷气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往有高血压病史20年、2型糖尿病病史15年，长期服用硝苯地平控释片、二甲双胍治疗，血压、血糖控制不佳。入院时查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压165/95mmHg；神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布湿啰音，心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音；腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性水肿。实验室检查：BNP12500pg/mL，血肌酐286μmol/L，尿素氮18.2mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠132mmol/L，HCO??18mmol/L。心脏超声：左心室射血分数（LVEF）25%，左心室舒张末期内径（LVEDD）68mm。诊断为慢性心力衰竭急性加重（心功能Ⅳ级）、肾功能不全（CKD4期）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病。经心内科团队评估，患者存在利尿剂抵抗、容量负荷过重、肾功能恶化及电解质紊乱，符合血液净化治疗指征，拟行连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗。
二、护理评估
（一）治疗前评估
病情与治疗指征评估
容量状态：患者每日尿量＜500mL，体重较1周前增加4kg，双肺湿啰音、腹水及下肢水肿提示严重容量超负荷；
器官功能：肾功能进行性恶化（血肌酐较基线升高＞50%），血钾＞5.5mmol/L，存在高钾血症风险；
治疗反应：已予呋塞米160mg/d静脉泵入，尿量无明显增加，利尿剂抵抗明确。
血管通路评估
患者右侧颈内静脉可触及，无局部感染、血栓或解剖异常，拟行右侧颈内静脉留置双腔导管建立血管通路；
评估导管置入部位皮肤完整性，无破损、红肿，符合置管条件。
心理与认知评估
患者因病情反复、需接受有创治疗，表现出焦虑情绪，反复询问“治疗会不会很痛苦”“能不能治好”；
家属对血液净化治疗认知不足，担心治疗风险及费用。
三、操作配合护理
（一）血管通路建立与维护
置管配合
协助医生进行右侧颈内静脉穿刺置管：患者取去枕平卧位，头偏向左侧，暴露右侧颈部；严格无菌操作，配合消毒、铺巾，递穿刺针、导丝、扩张器及双腔导管；置管成功后，用生理盐水冲洗导管动、静脉端，确认回血通畅，缝合固定导管，局部覆盖无菌透明敷料。
置管后立即行胸片检查，确认导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处，无气胸、血胸等并发症。
通路维护
每日评估导管穿刺部位：观察有无渗血、红肿、分泌物，透明敷料每周更换2次，如遇污染、潮湿及时更换；
每次治疗前用生理盐水20mL脉冲式冲洗导管，确认无血栓堵塞；治疗结束后，用肝素盐水（浓度：动静脉端分别为1000U/mL、500U/mL）正压封管，防止导管内血栓形成。
（二）血液净化治疗参数设置与监测
治疗参数调整
根据患者体重（65kg）、容量负荷及肾功能，初始设置CVVH参数：血流速150mL/min，置换液流速2000mL/h，采用前稀释方式；超滤量根据每日体重变化及尿量调整，目标为每日负平衡500~1000mL（避免过度超滤导致低血压）。
置换液配方：采用碳酸氢盐置换液，根据血气分析结果调整电解质浓度（初始钾浓度3.5mmol/L，钠浓度140mmol/L）。
治疗过程监测
生命体征监测：每30分钟测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度，如血压＜90/60mmHg，立即通知医生，适当降低超滤率或予生理盐水静脉推注；
循环监测：观察患者有无头晕、出冷汗、面色苍白等低血压表现，记录每小时尿量、超滤量及置换液出入量，确保“量出为入”；
设备监测：密切观察血液净化机运行状态，如出现“动脉压过低”“静脉压过高”“跨膜压过高”等报警，及时排查原因（如导管位置不当、血栓堵塞、滤器凝血等）。
四、并发症管理
（一）常见并发症识别与干预
并发症类型
临床表现
干预措施
低血压
血压＜90/60mmHg，头晕、出冷汗、心率加快
1.立即降低超滤率至50mL/h以下；
2.快速静脉输注生理盐水100~200mL；
3.如仍无改善，暂停超滤。
滤器凝血
跨膜压＞300mmHg，滤器内可见血凝块，血流量下降
1.检查抗凝剂用量是否不足（患者予普通肝素抗凝，首剂2000U，维持量500U/h）；
2.用生理盐水冲洗滤器，如凝血严重则更换滤器；
3.调整血流速至180mL/min，避免血流过慢。
电解质紊乱
低血钾（乏力、心律失常）、低血钙（手足抽搐）
1.每4小时监测血气分析及电解质；
2.根据结果调整置换液钾、钙浓度（如血钾＜3.5mmol/L，置换液钾浓度调至4.0mmol/L）；
3.必要时静脉补充10%氯化钾或10%葡萄糖酸钙。
导管相关感染
穿刺部位红肿、渗液，体温＞38.5℃，血培养阳性
1.每日消毒穿刺部位，更换敷料；
2.如出
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