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2026-01-08 发布于四川
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慢病管理工作总结(2篇)

（一）

通过构建区域化慢病管理网络，本年度实现辖区内高血压、糖尿病等重点慢病患者管理覆盖率提升至89.6%，较上年度增长12.3个百分点。依托三师共管机制（全科医师+公卫医师+健康管理师），组建28个家庭医生签约服务团队，完成12.6万例慢病患者健康档案动态更新，建立包含13项核心指标的数字化健康评估体系。针对不同风险等级实施分层干预，对3268名高危患者开展季度随访，对中低危患者采用线上监测+线下季度评估模式，全年累计提供个性化健康指导46.8万人次。创新开展医养结合慢病照护项目，在6个社区养老服务中心设立慢病管理站，配备智能血压仪、血糖仪等自助监测设备，培训养老护