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2025年家庭医生签约服务合同协议

家庭医生签约服务合同协议

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，本着自愿、平等、公平、诚信的原则，结合实际情况，甲方（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）与乙方（签约居民）就家庭医生签约服务事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条签约主体

甲方：[填写服务提供机构全称]

法定代表人/负责人：[填写]

地址：[填写]

统一社会信用代码：[填写]

乙方：[填写签约居民姓名]

身份证号码：[填写]

住址：[填写]

第二条签约原则

双方确认，本协议的签订基于自愿原则。乙方充分了解家庭医生签约服务的性质、内容及相关政策，自愿选择甲方指定的家庭医生团队作为其健康管理者。

第三条服务内容与标准

甲方为乙方提供以下家庭医生签约服务：

（一）健康档案管理：建立、更新和维护乙方健康档案，记录相关信息。

（二）健康体检：按照规定为乙方提供年度健康体检或相关健康检查。

（三）预防保健：开展传染病、慢性病（如高血压、糖尿病等）的健康管理，包括健康咨询、指导、随访等。

（四）基本诊疗：为乙方提供常见病、多发病的初步诊疗和咨询意见。

（五）健康教育：开展健康知识普及、行为干预等健康教育活动。

（六）用药指导：对乙方提供合理用药指导，协助进行药物重整（处方外流）。

（七）转诊服务：根据乙方病情需要，提供院内或院间转诊服务，协助办理相关手续。

（八）重点人群服务：为老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群提供约定的专项健康管理服务。

（九）预约服务：根据服务能力和乙方需求，提供预约挂号、就诊等便捷服务。

（十）家庭访视：在规定情形下，为乙方提供上门服务或家庭访视。

（十一）其他：双方约定的或根据国家、地方政府政策新增的其他家庭医生服务。

具体服务项目、频次、方式等以甲方公布的目录和标准为准。

第四条签约期限

本协议有效期为一年，自[填写签约日期]起至[填写终止日期]止。协议期满前，如双方均无书面提出异议，本协议自动续签一年，续签次数不限。乙方如需提前终止协议，应提前[填写天数，如三十日]向甲方书面提出。

第五条双方权利与义务

（一）甲方权利与义务：

1.按照本协议约定和相关规定，为乙方提供规范、连续的家庭医生签约服务。

2.尊重乙方的知情权和选择权，主动告知服务内容、流程及注意事项。

3.负责管理乙方健康档案，保护乙方个人健康信息隐私。

4.对乙方进行健康教育和指导，提高其健康素养和自我管理能力。

5.落实转诊服务职责，为需要专科诊疗的乙方提供转诊协助。

6.接受卫生健康行政部门及社会的监督、检查和评价。

7.配合政府相关健康管理工作。

（二）乙方权利与义务：

1.有权选择甲方提供的家庭医生服务，了解服务内容、标准及流程。

2.有权获得本协议约定的各项家庭医生服务。

3.有权对家庭医生服务质量进行监督、评价和投诉。

4.应如实、及时向家庭医生提供个人健康信息及变化情况。

5.应按时到约定地点接受家庭医生服务或配合随访安排。

6.应遵守就医秩序，尊重家庭医生及其工作人员。

7.应按规定缴纳协议约定由个人承担的服务费用（如适用）。

第六条服务费用与支付

本协议约定的家庭医生签约服务[选择：包含/不包含]服务费用。如包含费用，收费标准为[填写具体标准或说明]，费用由[选择：乙方/医保基金/政府财政]承担。乙方应在[选择：服务提供时/协议签订时/规定期限]通过[选择：现金/医保结算/其他方式]支付相关费用。具体收费项目和标准应符合国家及地方相关规定。

第七条隐私保护与信息保密

甲方及其家庭医生应严格保护乙方的个人健康信息隐私，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。乙方也有义务保护自身健康信息的安全。

第八条违约责任

（一）甲方未能按本协议约定提供标准服务的，应向乙方解释说明，并采取措施弥补；情节严重的，乙方有权要求减免相关费用或解除协议。

（二）乙方无正当理由频繁更换家庭医生或无故终止协议，给甲方造成损失的（如增加管理成本等），应承担相应的赔偿责任。

（三）任何一方违反保密义务，泄露对方商业秘密或个人隐私，应承担相应的法律责任。

第九条不可抗力

因发生地震、洪水、战争等不可抗力因素，导致本协议无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取措施减少损失。

第十条争议解决

因履行本协议发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第十一条附则

本协议未尽事宜，按照国家及地方有关法律法规、政策文件执行。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方（盖章）：[填写]

授权代表（签字）：

日期：年月日

乙方（签字）：

日期：年月日