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正确使用呼吸机Things“I”wishIknewwhenIwasanInternAmitGupta,MDInternalMedicineNorthMississippiMedicalCenter

机械通气插管和通气的指针机械通气的原则辅助通气的类型呼吸机并发症脱机问题处理动脉血气

插管和通气的指针1.考虑插管：紧急或选择2.“Actofweakness?”3.呼吸机和气管导管的作用4.紧急或选择性通气的指针你都知道吗？

机械通气的目的改善肺内气体交换 纠正低氧血症，急性呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫 减少氧耗和呼吸肌疲劳改变压力-容量关系 1.防治肺不张2.提高顺应性 3.阻止进一步损伤促进肺和气道的恢复防止并发症

可监测的肺参数气道近端压力(吸气末压，end-inspiratory)1.Pk峰值压对抗肺和胸壁的回缩力+气道阻力作用:吸气容积2.Pl平台压在吸气末阻塞呼出道的压力=对抗肺和胸壁的回缩力作用：对抗弹性阻力

气道压力的应用Pk升高PI不变气管导管阻塞分泌物阻塞气道急性支气管痉挛Rx:吸痰或气管扩张剂

气道压力的应用Pk和Pl都升高:气胸肺不张急性肺水肿ARDSCOPD（慢阻肺）合并气促，自动PEEP（Auto-PEEP）腹内压升高人机对抗，呼吸不同步

顺应性Compliance静态肺顺应性(Cstat):Cstat=Vt/Pl肺和胸壁的扩张性正常值:50-80ml/cmH2O对肺病患者进行疾病严重程度的估计。动态肺顺应性Cdyn:Cdyn:Vt/Pk应减去PEEP测量用呼气潮气容量计算

辅助通气模式A/C辅助控制模式IMV间歇指令通气PCV压力控制通气PSV压力支持通气呼气末正压通气CPAP持续气道正压通气

A/C辅助控制模式反作用:对于气促患者导致过度通气和严重的呼吸性碱中毒充气过度和Auto-PEEP（内源性PEEP）导致电机械分离

IMV间歇指令通气在自主呼吸之间给予固定预设频率和容量控制的机械呼吸很少引起碱中毒和过度充气SIMV同步间歇指令通气

间歇指令通气缺点:提高呼吸做功:自主呼吸时可能出现高的环路阻力解决:增加压力支持CO心输出量变化:心室灌注减少，CO减少心室后负荷减少，CO增高左室功能不全的患者变化更显著

PCV压力控制通气定压通气,全由呼吸机控制肺吸气过程中吸气流速呈指数减少(有利点)减少PK峰值压力，改善气体交换(不利点)肺功能参数变化可引起吸气容量的变化适于神经肌肉疾病和肺功能正常者

反比通气PCV（压力控制通气）基础上吸气时间延长吸气流速减慢I:E（吸呼比）2:1(有利点)：防止肺泡破裂(不利点)：过度充气,产生内源性PEEP，心输出量减少作用:ARDS合并难治性低氧血症，或高碳酸血症。可降低死亡率

PSV压力支持通气压力加强呼吸由患者决定吸气容积，并有利于对呼吸机的耐受作用:自主呼吸时帮助吸气或通过呼吸机环路的克服呼吸时的阻力（脱机时）常用于鼻罩或面罩的无创通气

呼气末正压通气呼气末肺泡内压大于大气压:PEEP外源性PEEP内源性PEEP或称自动产生的PEEP

呼气末正压通气外源性PEEP在呼吸机环路的呼出管有压力限制阀作用：防止呼吸末肺泡萎陷，并免于使肺泡破裂减少肺内分流,改善气体交换并提高肺顺应性,减低（吸入氧浓度），减少氧中毒的机会

呼气末正压通气最佳PEEP:根据心输出量CO调整另外可根据:VOS（静脉血氧饱和度）如应用PEEP后，VOS降低=意味该PEEP会引起CO减少对大多数应用PEEP的患者可行Swan-Ganz导管（漂浮导管）检测

呼气末正压通气临床用途:防止FiO2过高引起氧中毒(ARDS，非肺炎患者)低容量通气阻塞性肺疾病(应使外源性PEEP=隐性PEEP)

呼气末正压通气临床误区:用于减轻肺水肿常规给予PEEPCABG（冠脉搭桥）术后纵隔出血

隐性PEEP又称内源性或自发性或过度充气呼气末肺泡未完全排空呼吸机因素:高吸气容积,呼吸频率快,呼气时间短原发疾病因素:哮喘,COPD（都存在呼气困难）后果:CO减少,肺泡破裂,胸廓顺应性减低,呼吸做功增加.如外加PEEP没有升高Pk,则存在隐性PEEP

机械通气并发症氧中毒CO心输出量减少肺炎和败血症心理问题呼吸机依赖

脱机（Weaning）脱机Weaning:逐步脱除机械支持误区:耐受越长,越难脱机能否脱机由脱机方法决定膈肌无力是脱机失败的常见原因强有力的营养支持可提高脱机机会拔除ET（气管导管）可减少呼吸做功

脱机参数参数正常成人脱机范围PaO2/FiO2400200TV潮气量5-7ml/kg5ml