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健康评估与管理护理方案

方案目标与定位

（一）核心目标

全面评估：实现目标人群健康评估覆盖率100%，3个工作日内完成从生理、心理到社会功能的综合评估，明确健康风险等级（低、中、高）。

分层管理：针对不同风险等级制定干预方案，低风险人群年度健康维护达标率≥90%，中风险人群风险因素改善率≥70%，高风险人群并发症发生率降低≥30%。

提升素养：通过健康指导，使人群健康知识知晓率（如慢性病预防、急救知识）提升至85%以上，自我健康管理能力（如血压监测、饮食规划）提升至80%以上。

规范流程：建立“评估-分级-干预-监测-随访”闭环管理模式，统一评估标准与管理流程，医护人员专业能力与服务满意度≥90%。

（二）定位

本方案为通用型健康评估与管理指导文件，适用于社区卫生服务中心、健康管理机构、医院全科及企事业单位健康管理场景，覆盖全人群（儿童、青少年、成人、老年人），包括健康人群、亚健康人群及慢性病高危人群（如高血压前期、糖尿病高危）。可根据人群年龄、健康风险等级调整评估维度与管理措施，衔接健康筛查、风险干预与长期健康维护，为医护人员、健康管理师及个体（自我管理）提供可操作依据。

方案内容体系

（一）健康综合评估

基础生理评估：

常规指标：测量身高、体重（计算BMI）、血压、心率、血糖（空腹）、血脂（总胆固醇、甘油三酯），儿童额外评估生长发育（身高/体重百分位），老年人增加骨密度、视力听力检测；

慢性病筛查：高血压高危人群（收缩压120-139mmHg）每周测2次血压，糖尿病高危人群（空腹血糖5.6-6.9mmol/L）每3个月测1次糖耐量，心脑血管高危人群（吸烟+血脂异常）每年查1次颈动脉超声。

心理与社会评估：

心理状态：采用SCL-90量表评估心理健康，SAS/SDS量表筛查焦虑/抑郁（成人），儿童用儿童抑郁量表（CDI）；

社会功能：评估职业压力（如工作时长、负荷）、家庭支持（如独居老人照护情况）、生活环境（如饮食结构、运动习惯），判断社会因素对健康的影响。

风险分级：

低风险：无慢性病、生理指标正常，心理状态良好，生活方式健康（规律作息、均衡饮食、每周运动≥150分钟）；

中风险：存在1-2项慢性病风险因素（如超重、高盐饮食、缺乏运动），或心理轻度焦虑，无明确疾病诊断；

高风险：已确诊慢性病（如高血压、糖尿病），或存在3项及以上风险因素，或心理中度至重度异常，或生活能力受损（如老年人失能风险）。

（二）分层健康管理干预

低风险人群（健康维护）：

定期监测：每年进行1次全面健康评估，每季度开展1次健康讲座（如健康饮食、传染病预防）；

生活指导：制定个性化运动计划（如成人每周3次快走30分钟），指导均衡饮食（每日蔬菜300-500g），避免吸烟饮酒等不良习惯。

中风险人群（风险干预）：

风险控制：超重人群设定减重目标（每月减重0.5-1kg），高盐饮食者指导每日盐摄入≤5g，缺乏运动者制定“循序渐进”运动方案（从每周2次15分钟开始）；

定期随访：每2个月随访1次，监测风险因素变化（如BMI、血压），调整干预方案，必要时转诊至专科进行进一步筛查。

高风险人群（疾病预防与管理）：

慢性病管理：高血压患者每日测血压2次（晨起、睡前），指导规律服药（如氨氯地平），控制血压＜140/90mmHg；糖尿病患者每日测空腹血糖，饮食控制碳水摄入（每日200-300g），避免低血糖；

并发症预防：老年人高风险人群每季度查1次眼底（防糖尿病视网膜病变），心脑血管高危人群遵医嘱服用阿司匹林（100mg/天），预防血栓；

心理干预：中度焦虑/抑郁患者每周进行1次心理疏导，重度者转诊至心理科，联合药物治疗（如舍曲林）。

（三）居家与自我管理指导

居家健康监测：

工具使用：教会个体使用家用设备（电子血压计、血糖仪），规范操作方法（如血糖仪采血部位轮换），记录监测数据（每周整理1次）；

异常识别：指导识别健康异常信号（如血压＞160/100mmHg、血糖＞11.1mmol/L、持续情绪低落），出现时及时联系健康管理师或就医。

长期自我管理：

健康规划：协助制定年度健康计划（如体检时间、疫苗接种），儿童按免疫程序完成疫苗接种，老年人每年接种流感疫苗；

技能掌握：培训基础急救技能（如心肺复苏、烫伤处理），慢性病患者掌握用药安全（如降糖药漏服处理），亚健康人群掌握压力缓解方法（如冥想、正念）。

实施方式与方法

（一）分层培训

专业人员培训：

健康管理师/全科医护：每月开展1次专项培训，内容包括健康评估工具使用（如BMI计算、量表解读）、风险分级标