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临床护理典型案例分析报告

摘要

本文通过对一例老年多器官功能不全患者的临床护理过程进行回顾与分析，探讨了在复杂病情下，护理团队如何通过全面评估、精准干预、多学科协作及人文关怀，有效应对患者的生理、心理及社会需求，预防并发症，促进康复。报告详细阐述了护理过程中的重点、难点及解决方案，并进行了深入的反思与总结，旨在为临床类似病例的护理提供参考与借鉴。

一、案例介绍

（一）患者基本情况

患者，男性，老年，因“进行性呼吸困难、意识模糊3天”入院。既往有高血压、糖尿病、慢性肾功能不全病史多年，长期口服多种药物，依从性一般。

（二）入院诊断

1.急性呼吸窘迫综合征

2.慢性肾功能不全（CKD4期）急性加重

3.2型糖尿病糖尿病肾病

4.高血压3级（很高危组）

5.电解质紊乱（低钠、低钾血症）

（三）主要临床表现及实验室检查

入院时，患者神志模糊，呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及广泛湿性啰音。体温正常，血压偏低，心率快。血气分析提示严重低氧血症伴呼吸性酸中毒。血肌酐、尿素氮显著升高，血糖控制不佳，电解质紊乱。

二、主要护理问题

基于对患者的全面评估，护理团队确立了以下主要护理问题：

1.气体交换受损：与急性呼吸窘迫综合征导致的肺通气/换气功能障碍有关。

2.体液过多：与肾功能不全导致的水钠潴留有关。

3.营养失调（低于机体需要量）：与摄入不足、高分解代谢状态有关。

4.有感染的风险：与侵入性操作（如气管插管、深静脉置管）、机体抵抗力下降有关。

5.潜在并发症：如深静脉血栓形成、压疮、呼吸机相关性肺炎等。

6.焦虑与恐惧（患者及家属）：与病情危重、预后不明有关。

7.知识缺乏：患者及家属对疾病过程、治疗及护理配合知识不足。

三、护理过程与措施

（一）呼吸功能监测与支持护理

1.严密病情观察：持续心电监护，密切监测呼吸频率、节律、深度，血氧饱和度（SpO2），每小时记录生命体征。观察患者神志、口唇及甲床发绀情况，听诊肺部啰音变化。

2.机械通气护理：患者入院后立即行气管插管接呼吸机辅助通气。护理重点包括：

*妥善固定气管插管，标记插管深度，每班交接。

*严格无菌操作，做好气道湿化，及时清除气道分泌物，保持呼吸道通畅。

*密切观察呼吸机参数及报警信息，根据血气分析结果配合医生调整参数。

*预防呼吸机相关性肺炎（VAP）：严格手卫生，抬高床头30°-45°，定时翻身拍背，按需吸痰，口腔护理每6小时一次。

3.人工气道管理：保持气囊压力在适宜范围，防止气道黏膜损伤及误吸。

（二）肾功能监测与液体管理

1.出入量精确记录：准确记录每小时尿量，密切观察尿色、性状。严格控制入量，遵循“量出为入”原则，维持液体平衡。

2.血液净化治疗护理：患者因肾功能严重受损，行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。护理重点包括：

*血管通路的维护：保持导管通畅，妥善固定，观察穿刺点有无渗血、红肿。

*密切监测CRRT机器运转情况、各项压力参数及治疗效果。

*监测凝血功能，观察有无出血倾向，遵医嘱调整抗凝剂用量。

*治疗过程中密切观察患者生命体征及意识变化，及时处理并发症。

3.电解质及酸碱平衡监测：定期复查血气分析及血生化，密切关注血钾、血钠等指标变化，及时发现并纠正电解质紊乱及酸碱失衡。

（三）营养支持与代谢管理

1.早期肠内营养支持：在血流动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症后，尽早启动肠内营养。

*选择合适的营养制剂（如糖尿病专用型、肾衰专用型）。

*从小剂量、低速率开始，逐渐增加，密切观察患者耐受情况，如有无腹胀、腹泻、反流、误吸。

*抬高床头，喂养前后监测胃残余量。

2.血糖监测与控制：每2-4小时监测血糖，根据血糖结果遵医嘱使用胰岛素，维持血糖在目标范围，避免低血糖发生。

（四）感染预防与控制

1.严格无菌技术：所有侵入性操作（如吸痰、深静脉置管护理、导尿等）严格遵守无菌原则。

2.手卫生：强调医护人员及家属的手卫生依从性，是预防交叉感染的关键。

3.导管护理：深静脉置管、导尿管等各种导管，每日评估留置必要性，尽早拔除。保持导管敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时更换。

4.环境管理：保持病室空气流通，定时开窗通风，物体表面定期清洁消毒。

（五）并发症的预防与护理

1.压疮预防：使用气垫床，每2小时协助翻身，避免局部长期受压。保持皮肤清洁干燥，加强营养支持，改善皮肤抵抗力。

2.深静脉血栓（DVT）预防：病情允许时，协助患者进行肢体被动活动和主动活动（如踝泵运动）。遵医嘱使用弹力袜或气压治疗。评估DVT风险，必要时遵医嘱给予抗凝治疗。

3.肌肉萎缩预防：在病情稳定后，尽早开始康复锻炼指导，如床上肢体功能