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产科病历书写要点

产科医疗服务覆盖孕前保健、孕期管理、分娩期监护、产褥期康复全周期，核心目标是保障孕产妇及胎儿的生命安全，其病历不仅需记录孕产妇自身健康状况，还需同步追踪胎儿生长发育及妊娠相关并发症。一份规范的产科病历，是制定孕期监护方案、选择分娩方式、处理产科急症的核心依据，更是规避医疗纠纷、保障母婴诊疗安全的关键载体。本期内容将结合产科临床特点，梳理病历书写的核心要点供大家参考使用。

01主诉

主诉应简洁、明确，突出孕妇就诊时的主要症状或体征及其持续时间，通常以“孕周+主要临床表现+时间”格式表述，如“停经38周，下腹隐痛伴阴道少许流液4小时”。主诉需客观真实，避免使用诊断性术语或主观描述