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2025年临床执业医师考试技能操作要求试题及答案

第一站：病史采集与病例分析

病史采集

简要病史：男性，54岁，突发左侧胸痛伴呼吸困难3小时。

要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

现病史

1.起病情况与患病的时间

询问胸痛是突然发作还是逐渐加重，具体发作时间，即3小时前发作时的详细情况，如当时患者正在进行何种活动（安静休息、运动、情绪激动等）。

2.主要症状的特点

胸痛：

部位：明确是左侧胸部的具体位置，如左侧心前区、左侧腋下、左侧肩胛下等。

性质：描述胸痛的性质，如刺痛、钝痛、压榨样痛、撕裂样痛等。

程度：询问患者胸痛的程度，可采用数字评分法（010分，0分无痛，10分为最剧烈疼痛）让患者自我评估。

持续时间：胸痛是持续存在还是间断发作，若为间断发作，每次发作持续的时间。

缓解因素：询问患者采取何种措施后胸痛有所缓解，如休息、含服药物（如硝酸甘油等）。

呼吸困难：

程度：询问呼吸困难的严重程度，如是否能平卧、说话是否费力、是否有喘息等。

性质：是吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难还是混合性呼吸困难。

与胸痛的关系：询问呼吸困难是否与胸痛同时出现，还是在胸痛之后出现。

3.病因与诱因

询问患者发病前是否有外伤史、剧烈运动、情绪激动、感染等可能的诱因。

4.病情的发展与演变

询问在这3小时内，胸痛和呼吸困难的症状是逐渐加重、减轻还是保持稳定。是否出现了其他伴随症状，如咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸等。

5.诊疗经过

询问患者发病后是否到过其他医院就诊，做过哪些检查（如心电图、胸部X线、胸部CT等），检查结果如何；是否接受过治疗（如吸氧、使用药物等），治疗效果怎样。

6.病程中的一般情况

询问患者发病以来的精神状态、饮食情况、睡眠情况、大小便情况以及体重变化等。

相关病史

1.既往史

询问患者既往是否有心血管疾病（如冠心病、高血压、心肌病等）、呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、气胸等）、胸壁疾病（如肋软骨炎、肋骨骨折等）、其他内科疾病（如糖尿病、甲状腺疾病等）。

2.个人史

询问患者是否有吸烟史（吸烟的时间、每天吸烟的量）、饮酒史（饮酒的时间、每周饮酒的量）、职业史（是否接触粉尘、化学物质等）。

3.家族史

询问患者家族中是否有类似疾病的患者，如冠心病、高血压等心血管疾病家族史。

病例分析

病历男性，62岁，突发胸痛2小时。患者2小时前无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未呕吐，自服硝酸甘油后症状无缓解。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用降压药物，血压控制在130140/8090mmHg。否认糖尿病病史。吸烟30年，20支/天。查体：T36.5℃，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。心电图：V1V5导联ST段弓背向上抬高。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

初步诊断

1.冠心病

2.急性广泛前壁心肌梗死

诊断依据

1.冠心病、急性广泛前壁心肌梗死

症状：突发心前区压榨样疼痛2小时，伴胸闷、大汗、恶心，自服硝酸甘油无效。

心电图：V1V5导联ST段弓背向上抬高。

危险因素：有高血压病史10年，吸烟30年。

鉴别诊断

1.不稳定型心绞痛

疼痛性质与心肌梗死相似，但程度较轻，持续时间较短，一般不超过30分钟，心电图无ST段弓背向上抬高，心肌坏死标志物一般正常。

2.急性心包炎

可有胸痛、发热等症状，疼痛可随体位改变而变化，心电图表现为广泛导联ST段弓背向下抬高，心肌坏死标志物一般正常。

3.主动脉夹层

胸痛剧烈，呈撕裂样，常放射至背部、腹部等，可伴有休克表现，双侧上肢血压可不对称，心电图无ST段抬高，胸部CT血管造影有助于诊断。

4.肺栓塞

可出现胸痛、呼吸困难、咯血等症状，心电图可出现SⅠQⅢTⅢ征，D二聚体升高，肺动脉CT血管造影有助于诊断。

进一步检查

1.心肌坏死标志物

检测肌钙蛋白I或T、肌酸激酶同工酶（CKMB）等，以明确心肌梗死的诊断和评估梗死范围。

2.动态心电图监测

观察心电图的动态变化，了解心律失常的发生情况。

3.心脏超声

了解心脏的结构和功能，评估心肌梗死的并发症，