中医辨证论治病历模板.docx

中医辨证论治病历模板

患者张某，女，38岁，公司职员，2023年10月12日初诊。

主诉

反复胃脘胀痛3年，加重伴反酸1周。

现病史

患者3年前因连续加班后饮食不规律，于某次空腹时突发胃脘部胀闷疼痛，程度中等，无放射痛，得温、少量进食后稍缓解，未予重视。此后每因饮食过饱、情绪紧张或食辛辣后症状反复，曾自行服用“奥美拉唑”“铝碳酸镁”等药，症状可短暂缓解，但停药后易复发。近1周因项目考核压力增大，情绪急躁，胃脘胀痛明显加重，呈持续性闷胀感，以剑突下为甚，伴灼热反酸，食后1小时尤著，偶有嗳气，气味酸腐，无恶心呕吐；食欲较前减退，每餐进食量约平时2/3；自觉口中黏腻，晨起口苦；大