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一一般资料

姓名：梁素丽

性别：女

年龄：58岁

民族：汉

职业：工人

籍贯：河北

婚姻：已婚

文化程度：初中

宗教信仰：无

入院时间：2012-06-219：00

病案号：608172

主管医师：卢医师

入院方式：步行

医疗诊断：右肾结石并积液

收集资料日期：2012-08-12

二主观现时资料

1、现时病情概况

（1）主诉：反复肉眼血尿4个月。

（2）现时健康史：患者4个月前活动后出现解肉眼血尿，为全程暗红色，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛、无发热。当地医院诊断右肾结石予治疗（具体不详）后，排尿转清，但反复发作。本院门诊以“右肾多发性结石并积液”收入院作进一步治疗。入院体查全腹平软，无压痛及反跳痛。输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+）。患者起病以来，无畏寒、发热，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，精神、胃纳一般，体重无急剧下降。

2、日常生活状况：

（1）饮食与营养：1）普食，食欲正常，营养中等。

2）每天饮牛奶，饭餐以肉类为主，少吃蔬菜、水果，但除番茄，菠菜等外，好喝浓茶。

（2）休息与睡眠：休息后体力容易恢复，但较难入睡，睡眠质量欠佳。

（3）排泄：Ⅰ泌尿系统：能自行排尿，尿液呈暗红色血尿，量1500-2000ml/日，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛。

Ⅱ消化系统：咀嚼，吞咽正常，便秘，每周排便2次。

（4）生活自理：生活能自理。

（5）活动与运动：活动能力正常，步态稳。

三、既往健康资料

既往史

平素健康状况：一般。

传染病史：否认“结核，伤寒”等传染病。

外伤史：否认重大外伤史。

手术史：否认手术史。

过敏史：否认药物，食物过敏史。

其他疾病史：预防接种史不详,五年前曾患甲状旁腺机能亢进，已治愈，长期有关节反复疼痛。

个人史

饮食与营养：喜喝浓茶，营养状况中等。

休息和睡眠：欠佳。

排泄习惯：正常。

活动与运动：正常。

嗜好：无吸烟嗜好，喜喝浓茶。

药物依赖：无药物依赖。

家族史：否认家族中有精神病、遗传性、传染病等病人。

用药史：不详。

四、身体评估

生命体征

T：36.6℃

P：86次/分

R：20次/分

BP：114/64mmHg

身高156cm：

体重：65kg

一般状况

发育：正常

营养：中等

面容：无痛苦面容

表情：自然

体位：自主体位

步态：平稳

神志：清晰

精神：疲倦

皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。

颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。

胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。

肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心脏：心前区未见隆起，心尖部未触及震颤、磨擦感及抬举样搏动，心界未见明显扩大，心率86次/分，律齐。心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。

脉搏：正常。

腹部：腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，反跳痛，全腹未扪及异常包块，麦氏点无压痛、反跳痛，肋脊点无压痛，肝脾肋下未触及。输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。

肛门、直肠：未查。

脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。

神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。感觉系统，运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2012-06-22肾盂造影示：“右肾中下盏处是一半圆压逆影，性质待查。”

2012-06-23B超示：“右肾局部积液，结石,结石直径约为2cm。”

2012-06-23上腹部CT示：“右肾多发性结石，肾盂旁囊肿与积液相鉴别。”

2012-06-23尿检：RBC（+），WBC（+）。

2012-06-28复查B超示：“右肾局部积液减轻，结石明显减少。”

心理社会评估

精神状态：仪表行为衣着得体，行为正常，语言表达清晰，思维过程正常，情绪状态焦虑。

对健康与疾病的认识：对健康的认识不太