建筑工人王师傅,脚被锈钉扎伤,继而发热、抽搐、牙关紧闭,呈苦笑脸,诊.pptxVIP

建筑工人王师傅,脚被锈钉扎伤,继而发热、抽搐、牙关紧闭,呈苦笑脸,诊

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病例概述

2.病史采集

3.体格检查

4.辅助检查

5.诊断分析

6.治疗计划

7.预后评估

01

病例概述

患者基本信息

姓名年龄

患者王师傅，男，年龄45岁，已婚，居住在市区。

职业病史

患者长期从事建筑行业，有20年建筑工作经验。过去一年内，有轻微腰背疼痛史，无慢性疾病史。

受伤情况

患者在施工现场不慎被锈钉扎伤，受伤部位位于左足背部，伤口长约2厘米，伤后未做特殊处理。

受伤经过

事故经过

王师傅在工地搬运钢筋时，不慎将左足伸入钢筋堆中，被一根生锈的钢筋扎伤，伤口长约2厘米。

现场处理

事故发生后，现场工友立即将王师傅送往工地医务室进行处理，简单包扎伤口后，送往附近医院就诊。

就诊时间

王师傅于受伤后约1小时内到达医院，当时伤口开始出现红肿，有少量渗液，患者自觉疼痛加剧。

主要症状

疼痛表现

患者受伤部位剧烈疼痛，持续约4小时，疼痛评分达到8分（根据数字评分法）。

局部反应

伤口周围出现明显红肿，范围约5×6厘米，伴有少量渗液，体温升高至38.5℃。

全身症状

患者出现发热、抽搐、牙关紧闭等症状，呈现苦笑脸，意识模糊，伴有恶心和呕吐。

02

病史采集

一般情况

生命体征

患者意识模糊，但生命体征尚稳定，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

体格检查

患者面色苍白，皮肤干燥，体温38.5℃，局部伤口红肿，伤口周围软组织肿胀明显。

精神状态

患者表情痛苦，牙关紧闭，呈苦笑脸，对疼痛刺激反应敏感，言语交流困难。

受伤史

受伤时间

患者在约1个月前，不慎被钢筋扎伤左足，当时伤口较小，未引起重视，自行用消毒水清洗后包扎。

伤口情况

经过一个月的恢复，伤口愈合良好，但近期因天气变化，伤口处出现红肿，伴有轻微疼痛。

就医经过

患者于发病前3天，症状加重，出现发热、抽搐等症状，遂前往医院就诊，诊断为破伤风感染。

伴随症状

发热症状

患者出现发热，体温最高可达38.5℃，持续时间超过24小时，伴有寒战和出汗。

神经系统

患者出现牙关紧闭、肌肉抽搐，尤其在紧张或疼痛时加剧，严重时出现角弓反张现象。

消化系统

患者伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无胆汁，呕吐频率约每小时一次。

03

体格检查

一般状况

生命体征

患者意识模糊，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，生命体征不稳定。

精神状态

患者表情痛苦，言语表达困难，牙关紧闭，呈苦笑脸，意识障碍明显。

营养状况

患者长期从事体力劳动，体重55公斤，肌肉消瘦，营养状况一般，皮肤弹性较差。

局部检查

伤口评估

左足背部伤口长约2厘米，周围红肿明显，范围约5×6厘米，有少量脓性分泌物。

局部反应

伤口周围软组织肿胀，皮肤温度升高，触诊有压痛，伤口边缘不整齐，提示感染较重。

神经肌肉

患者足背伤口区域肌肉紧张，趾屈肌和足背伸肌反射减弱，提示神经受损。

全身检查

神经系统

患者牙关紧闭，角弓反张，全身肌肉抽搐，面部表情痛苦，意识模糊，对刺激反应迟钝。

呼吸系统

呼吸频率20次/分，深浅不一，伴有鼾音，可能因肌肉抽搐影响呼吸模式。

循环系统

脉搏96次/分，稍快，血压120/80mmHg，心率不规则，提示可能存在循环不稳定的风险。

04

辅助检查

实验室检查

血常规

白细胞计数18×10^9/L，中性粒细胞比例90%，提示感染严重；血红蛋白120g/L，处于正常范围。

血生化

C反应蛋白(CRP)28mg/L，超出正常参考范围上限（10mg/L），提示急性炎症反应；肝肾功能正常。

血清学检查

破伤风毒素IgG阴性，破伤风毒素IgM阳性，提示近期感染破伤风毒素，符合破伤风诊断。

影像学检查

X光片

X光片显示左足背部伤口处有金属异物，周围软组织肿胀，未见骨折或关节损伤。

CT扫描

CT扫描显示伤口周围软组织明显水肿，未见脓腔形成，但骨组织未见明显破坏。

MRI检查

MRI检查提示伤口周围软组织感染，未见脓肿形成，但神经受压表现，需注意神经功能恢复。

其他检查

皮肤试验

破伤风毒素皮肤试验阳性，患者对破伤风毒素有免疫反应，符合破伤风感染诊断。

病原学检测

伤口分泌物培养结果待出，如检出破伤风梭菌，将支持破伤风诊断。

毒力检测

破伤风毒素的毒力检测正在进行中，以评估毒素的致病性和治疗方案的选择。

05

诊断分析

诊断依据

病史特点

患者有明确的外伤史，伤口未得到适当处理，且出现典型的破伤风症状，如发热、肌肉抽搐等。

临床表现

患者表现出牙关紧闭、苦笑脸、角弓反张等破伤风典型症状，神经系统检查发现肌张力增高，反射亢进。

辅助检查

实验室检查显示白细胞计数升高，C反应蛋白升高，破伤风毒素IgM阳性，影像学检查未见明显骨折或关节损伤。

鉴别诊