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医疗文件归档管理与保密制度

引言

医疗文件是医疗机构在医疗活动中形成的各类文字、图表、影像等资料的总称，它不仅是医疗过程的客观记录，是临床诊疗、教学科研的重要依据，更是医患双方权益的法律保障。规范医疗文件的归档管理与保密工作，对于提升医疗质量、保障医疗安全、维护正常医疗秩序、保护患者隐私及医疗机构合法权益具有至关重要的意义。本制度旨在明确医疗文件归档管理的流程与标准，并强化保密意识与措施，确保医疗信息的安全与合规使用。

一、医疗文件归档管理

（一）归档范围与分类

医疗文件归档范围应涵盖医疗机构所有与医疗活动直接相关的记录。主要包括但不限于：

1.门诊病历：含初诊、复诊病历，各种检查申请单、报告单，处方等。

2.住院病历：含入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、会诊记录、各种检查检验报告、医嘱单、体温单、出院小结、死亡病例讨论记录等。

3.急诊病历：参照门诊或住院病历相关要求。

4.特殊检查与治疗记录：如介入治疗、放射治疗、特殊药物使用等的专项记录。

5.医疗证明文件：如疾病诊断证明、休假证明、死亡证明等存根或副本。

6.其他具有保存价值的医疗文书：如疑难病例讨论记录、临床路径表单等。

归档文件应按照《病历书写基本规范》及医疗机构内部规定进行科学分类，通常可按科室、患者类型（门诊/住院）、时间等维度进行系统化整理，确保检索便捷。

（二）归档要求与流程

1.及时性：医疗文件应在规定时间内完成整理、审核并移交归档。住院病历一般应在患者出院后规定工作日内完成归档；门诊病历应在每次诊疗结束后妥善保管，定期整理归档。

2.完整性：归档的医疗文件必须项目齐全、内容完整、字迹清晰、无涂改（或规范涂改并签名）、签章完备。

3.规范性：严格按照病历书写规范及归档要求进行整理、排序、装订。使用统一规格的档案盒、档案袋，填写规范的卷内目录、备考表等。

4.流程：

*形成与积累：临床科室医护人员负责及时、准确、完整地书写和积累医疗文件。

*整理与初审：科室指定人员或质控员对本科室医疗文件进行初步审核、整理、排序。

*移交与签收：将符合要求的医疗文件定期移交至病案管理部门（或指定档案管理部门），双方进行清点、核对并履行签收手续。

*验收与入库：病案管理部门对接收的医疗文件进行再次验收，对不合格的予以退回。验收合格后，进行分类、编号、登记，并按规定顺序入库存放。

（三）档案保管与维护

1.库房要求：档案库房应符合《档案馆建筑设计规范》要求，具备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘等“九防”措施。配备必要的温湿度调控设备、消防器材和监控设备。

2.存放管理：档案应按编号顺序上架存放，排列有序，标识清晰。定期对档案进行清点核对，发现问题及时处理。

3.安全防护：建立健全档案库房管理制度，非档案管理人员未经许可不得入内。档案管理人员进入库房应履行登记手续。

4.数字化管理：积极推进医疗文件的数字化建设，对纸质档案进行规范扫描、著录、存储，建立电子档案管理系统，确保电子档案的真实性、完整性、可用性和安全性。电子档案与纸质档案具有同等法律效力。

5.定期检查与维护：定期对档案进行检查，对破损、褪色的档案应及时进行修补、复制或数字化处理。

（四）档案利用与借阅

1.利用原则：医疗档案的利用应遵循合法、安全、保密的原则，严格限定使用范围。

2.借阅权限：

*医疗机构内部因医疗、教学、科研需要查阅医疗档案，须经相关部门负责人批准，严格履行借阅登记手续。

*外部单位（如司法机关、医保部门等）因公务需要查阅，须持单位有效证明及经办人有效身份证件，经医疗机构档案管理部门负责人批准。

*患者本人或其授权代理人查阅、复制其本人医疗档案，应按照《医疗机构病历管理规定》办理相关手续。

3.借阅要求：

*借阅档案必须爱护，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删档案内容。

*不得将档案带出规定的阅览场所（特殊情况经批准者除外，但须限期归还）。

*借阅期限一般不超过规定天数，确需延长的应办理续借手续。

*归还时，档案管理人员应仔细核对，确认无误后方可注销借阅记录。

4.复制与摘录：因工作需要复制或摘录档案内容，须经档案管理部门批准，并由档案管理人员负责操作或监督，复制件须加盖档案证明章。

（五）档案鉴定与销毁

1.保管期限：根据医疗档案的价值确定不同的保管期限（如永久、长期、短期），具体参照国家及地方相关规定执行。

2.定期鉴定：由医疗机构档案管理部门会同相关临床科室、医务管理部门组成鉴定小组，对已到保管期限的档案进行价值鉴定。

3.销毁程序：对经鉴定确无保存价值的档案，应按照规定程序报主管领导批准后，由两人以上负责监销，