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2025年医院医保年终工作总结

2025年，我院医保工作在上级医保部门指导及院领导统筹下，紧密围绕“规范管理、精准控费、优化服务”核心目标，以DRG/DIP支付方式改革深化年为契机，通过完善制度、强化培训、优化流程、动态监控等措施，实现了医保基金安全使用、医疗服务质量提升、患者满意度提高的协同发展。全年医保结算总金额3.2亿元，较2024年增长8%，其中DRG结算占比72%（较上年提升15个百分点），DIP结算占比25%，普通住院及门诊慢特病结算占比3%；医保患者次均住院费用1.28万元，同比下降4.7%，自付比例18.6%，较目标值低2.4个百分点；医保电子凭证全流程应用覆盖率98.7%，患者窗口结算等待时间压缩至5分钟以内；全年无重大医保违规事件，医保智能审核系统预警问题整改率100%，省医保局飞行检查反馈问题整改完成率95%（剩余5%为需长期跟进的系统对接问题）。

一、政策落实与规范管理方面，严格执行《2025年医保药品目录》《诊疗项目目录》及本地医保支付标准，全年组织医保政策培训12场，覆盖医护药技及行政人员2300余人次，重点针对DRG入组规则调整、门诊慢特病资格认定新流程、医保电子处方流转等内容开展专题考核，考核通过率99.2%。建立“科室医保科分管院长”三级审核机制，每日抽取在院医保患者病历10%进行动态审核，每月对出院病历开展100%全覆盖评审，全年病历评审发现问题427例（主要为诊断编码不准确、检查检验项目与诊断关联性不足、超量开药等），均已通过科室约谈、绩效扣减、二次培训完成整改。

二、费用管控与质量提升方面，以DRG/DIP付费为抓手，联合医务部、临床科室制定12个重点病组（如肺炎、脑梗死、髋关节置换术等）的临床路径优化方案，通过规范检查项目、控制耗材使用、缩短平均住院日等措施，实现8个病组次均费用下降5%12%，平均住院日缩短1.2天。建立医保费用月度分析会制度，结合医保局反馈的“三目”匹配率、高值耗材占比、重复检查率等7项核心指标，对排名后10%的科室开展专项督导，全年高值耗材占比从18%降至15.3%，重复检查率下降3.1个百分点。同时，加强与医保部门的实时数据对接，利用医保智能监控平台对“挂床住院”“分解住院”“过度诊疗”等行为实施24小时预警，全年拦截可疑费用126万元，其中38万元经核查后予以拒付，有效维护了基金安全。

三、患者服务与体验优化方面，持续推进“医保服务进病房”，在门诊大厅、住院部设立医保服务专窗，配备2名专职医保辅导员，为患者提供参保查询、报销指导、慢特病备案等“一站式”服务，全年协助办理异地就医备案1862例，备案成功率100%；开展“医保政策进社区”活动6次，覆盖周边5个社区1200余名居民，重点宣传门诊共济保障、“双通道”药品报销等新政，发放宣传资料3000余份。针对老年患者，开通“人工+帮办”服务，由志愿者协助完成医保电子凭证激活、扫码结算等操作，老年患者医保结算成功率从82%提升至95%。此外，通过医院官网、微信公众号定期推送医保热点问题解答，全年发布推文24篇，阅读量超5万次，有效减少了患者因政策不熟悉导致的重复咨询。

四、存在问题与改进方向，尽管年度工作取得一定成效，但仍存在三方面不足：一是部分临床科室对DRG分组规则理解仍有偏差，个别病例存在“高套低”或“低套高”现象，需进一步加强入组前的病例预分组审核；二是医保信息系统与医院HIS系统的接口稳定性不足，偶发结算数据延迟上传问题，影响患者即时报销体验；三是医保基金使用效益分析的深度不够，对病组成本核算、医护绩效与医保指标挂钩的研究有待加强。2026年，我们将重点推进DRG精细化管理，引入第三方病例分组评估工具，提升入组准确性；完成医保信息系统升级改造，确保数据实时同步；联合财务科开展病组成本核算，探索建立“医保绩效医疗质量患者满意度”综合考核体系，推动医保管理从“控费”向“提质增效”转型。