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2025年医院医保工作个人年终总结

今年是医保政策深化改革的关键一年，也是医院医保管理从粗放型向精细化转型的重要节点。作为医保科的一线工作人员，我全年围绕政策落地、流程优化、风险防控、患者服务四条主线开展工作，现将具体履职情况总结如下。

年初，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的收官要求，我院作为试点医院需完成“全病种覆盖、全流程管理”的目标。我全程参与院内DRG/DIP支付改革推进工作，首先对2024年版医保目录、诊疗项目库进行全面梳理，对照新政策调整了127项诊疗项目的医保编码匹配，修正了53项药品的限定支付条件。针对临床科室对分组规则不熟悉的问题，牵头组织6场专题培训，覆盖医生、护士、病案编码员共420人次，重点讲解“低倍率病例”“高倍率病例”的判定标准及应对策略，并制作《DRG入组常见问题手册》发放至各科室。通过培训，三季度病例入组准确率较一季度提升18%，经医保局反馈，我院111月DRG结算误差率仅0.7%，低于全市平均水平1.2个百分点。

在日常审核中，严格执行“事前提醒事中监控事后复盘”的全流程管理。建立医保预警指标体系，设置次均费用、药占比、耗材占比等12项核心监控指标，通过医院信息系统（HIS）实现实时预警。4月发现骨科某医师连续3例膝关节置换术次均费用超出预警线25%，立即调取病历核查，发现存在超范围使用高价耗材问题，及时与科室沟通调整治疗方案，该医师后续5例同类手术费用回归合理区间。全年共拦截不合理费用申请236笔，涉及金额112万元，其中通过事前提醒避免的占比68%，较去年提升20个百分点。

医保电子凭证推广是今年的重点民生工程。我与信息科协作，优化院内系统对接，实现挂号、缴费、取药“一码通”，并在门诊大厅、住院部设置12个引导岗，培训导医及窗口人员掌握电子凭证激活流程。针对老年患者使用困难的问题，联合社区开展“医保服务进社区”活动，累计入户指导320人次，帮助65岁以上患者绑定电子凭证417人。截至11月底，我院医保电子凭证使用率达89%，较年初提升35%，在辖区二级以上医院中排名第一。

在处理医保投诉方面，建立“首问负责制+24小时反馈”机制。全年共受理患者咨询及投诉58件，其中因政策理解偏差引发的占45%，因结算系统故障引发的占30%。针对高频问题，整理《医保常见问题解答200问》，在医院官网及公众号发布，阅读量超2万次；针对系统故障，推动信息科优化结算模块，将结算响应时间从平均8秒缩短至3秒，投诉率较去年下降40%。10月处理1例异地患者住院费用手工报销延误问题，通过协调参保地医保局、医院财务科，3个工作日内完成材料补正及费用拨付，患者专程送来感谢信。

工作中也暴露出一些不足：一是对新技术、新疗法的医保政策跟进速度需加快，如三季度开展的“AI辅助诊断系统”应用，初期因编码不明确导致部分费用无法及时结算；二是与临床科室的沟通深度不够，部分医生对医保政策的动态调整仍存在“被动接受”心态。下一步，我计划建立“医保临床”双周沟通会制度，提前介入新技术项目的医保准入评估，并针对不同科室特点制定个性化培训方案，推动医保管理与临床诊疗更紧密融合。

回顾全年，从政策落实的“执行者”到科室协作的“桥梁者”，从问题处理的“应对者”到流程优化的“推动者”，我深刻体会到医保工作不仅是费用审核，更是医疗质量与患者权益的守护者。新的一年，我将以更精准的政策解读能力、更高效的协调沟通能力、更敏锐的风险预判能力，为医院医保管理水平提升和患者就医体验改善贡献更多力量。