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2025年医院医保结算人员的年终工作总结

2025年，我在医院医保结算岗位上全程参与了门诊、住院、异地就医等全类型医保结算工作，全年累计处理各类医保结算单据15.1万笔（门诊12.8万笔、住院2.3万笔），其中异地就医直接结算占比28%，较去年提升5个百分点。工作中始终以“零差错、高效率、暖服务”为目标，重点围绕政策落地、系统优化、问题攻坚和沟通协同四个维度推进任务，具体总结如下：

日常结算中，严格执行“三查三对”流程（查身份信息、查参保状态、查费用明细；对结算项目、对报销比例、对账户余额），针对年底集中结算高峰（12月单日最高处理量达820笔），主动调整排班模式，提前1小时到岗分流早高峰，联合导诊台增设“医保结算预审核”窗口，将材料不全的退单率从15%压降至3%。全年结算准确率99.97%，仅出现4例因参保地系统延迟导致的到账差异，均在24小时内完成修正，未引发患者投诉。

政策落实方面，重点跟进DRG支付方式改革深化、门诊共济保障扩面及药品耗材集采医保支付标准调整三大任务。针对DRG分组规则细化（2025版新增12个核心病种组），主动对接临床科室开展6场专题培训，梳理出“手术耗材超标准使用”“次要诊断漏填”等7类高频问题，协助医生规范病历书写300余次，推动本科室DRG入组准确率从89%提升至95%，因分组错误导致的月度清算扣款减少45万元。门诊共济实施后，面对老年患者对“家庭账户共济”操作不熟悉的情况，制作“手机端绑定扫码结算”流程图，在窗口张贴并发放2000余份，联合志愿者手把手指导1200余人次，确保政策红利快速落地。

系统操作上，全程参与国家医保信息平台2.0版本升级，针对新系统“诊间结算”模块上线初期出现的接口不稳定问题，与信息科组建专项小组，梳理出13类常见报错（如“电子凭证读取超时”“项目编码匹配失败”），建立“问题解决方案”台账，累计提交系统优化建议27条，其中“特殊病种自动识别”功能被采纳，使特殊患者结算时间从平均4分钟缩短至1.5分钟。此外，深度应用智能审核系统，全年拦截可疑单据1246笔（涉及超限定支付药品、重复检查等），逐一核查后确认合理单据982笔（通过补充病历说明追回），不合理单据264笔（及时通知医生调整），避免医院不合理支出约78万元。

问题攻坚与沟通协同是今年工作的重要突破点。针对异地就医“备案不全”导致的结算失败问题，主动与参保地医保局建立“即时沟通”机制，通过国家医保服务平台APP“跨省通办”模块实时查询备案状态，全年协助患者补办备案327例，其中12例为紧急住院患者，通过“容缺受理”模式先结算后补材料，保障了患者救治。在与医保局月度清算对账中，发现因“中医特色疗法项目归类争议”导致23万元费用被拒付，经整理20份典型病例、联合中医科出具治疗必要性说明，最终成功申诉追回18万元。此外，定期向临床科室反馈“高拒付项目清单”，推动骨科规范使用“可吸收缝合线”（从月均150例降至80例），减少因“非必要使用”导致的拒付12万元。

总结全年，虽在效率提升和政策落地中取得一定成效，但仍存在两方面不足：一是对新医保谈判药品的“双通道”结算规则理解还需深化，10月曾因未及时掌握某抗癌药“院外药店购药”报销流程，导致1例患者多跑腿；二是面对年轻患者“线上结算”需求增长（今年线上结算占比达35%），对“医保电子凭证+移动支付”的全流程引导还不够细致，个别患者反馈操作步骤复杂。2026年将重点加强新药政策学习，联合信息科优化线上结算界面，并针对不同年龄患者制定“差异化服务指南”，持续提升结算服务的精准度和温度。