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2025医院医保工作个人简洁年终总结

今年主要负责医院医保政策落实、单据审核、费用监管及医患沟通等工作，全年共处理医保结算单据3.2万份，其中门诊1.8万份、住院1.4万份，审核准确率从年初的98.2%提升至12月的99.6%，未出现重大医保违规事件。年初参与医院DRG付费改革试点准备，梳理2025版医保目录新增的127项药品和89项诊疗项目，逐条对照科室业务范围，协助临床调整32项高频诊疗项目的编码匹配，避免因编码错误导致的拒付风险，全年因编码问题被退回的单据同比减少65%。

日常工作中重点监控高值耗材、特殊检查等费用，建立“周预警+月分析”机制，对单病例费用超均值20%的56个病例逐一核查，联合临床科室分析原因，指导规范诊疗路径，1012月相关病例次均费用较上半年下降11.3%，节省医保基金约180万元。针对患者咨询较多的异地就医备案、起付线计算等问题，整理《医保常见问题手册》，在收费窗口、病房发放800余份，并参与6次科室培训，覆盖医护人员400余人次，患者医保政策知晓率调查从72%提升至89%。

年中发现医保系统与医院HIS系统接口存在数据延迟问题，导致3例住院患者结算时出现报销比例错误，及时联系信息科排查，协调工程师优化接口程序，后续未再发生同类问题。四季度配合医保局完成飞行检查，提前梳理近3年1200份重点病历，整理自查报告15项问题，均在检查前完成整改，最终检查未提出违规事项。

工作中也暴露不足：对新入职医护的医保培训覆盖仍有盲区，11月某科室新医生因不熟悉“双通道”药品备案流程导致患者未能及时报销；另外，DRG分组的精准度分析能力需加强，部分复杂病例的分组仍依赖经验判断。下一步计划建立新员工医保培训“一对一”带教机制，并参加DRG专员进阶培训，提升数据挖掘和分析能力，更精准地支持临床合理控费。