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2025医院医疗保险年终工作总结

2025年，我院医疗保险工作在上级医保部门指导及院领导统筹下，紧密围绕“规范管理、优化服务、保障基金安全”核心目标，以DRG/DIP支付方式改革为主线，以提升医保服务质效为抓手，全面落实医保政策，全年运行平稳有序。现将具体工作情况总结如下：

一、医保基金使用与结算管理

全年医保结算总金额3.2亿元，较2024年增长8.6%，其中职工医保占比58%、居民医保占比39%、其他医保3%。严格执行医保总额预算管理，全年未突破统筹区分配的5200万元住院医保额度，门诊慢特病结算率98.7%，较上年提升1.2个百分点。优化结算流程，推行“一站式”即时结算，全年门诊、住院结算共计12.8万人次，结算准确率100%，无因结算错误导致的患者投诉。针对异地就医直接结算，完成国家医保信息平台接口改造，异地住院直接结算率从年初的65%提升至92%，惠及患者4200人次，减少患者垫资约2100万元。

二、DRG/DIP支付改革落地实施

作为统筹区DRG付费试点医院，全年参与DRG分组病例1.8万例，入组率99.2%。成立由医保科、病案科、临床科室组成的DRG专项工作组，开展月度病例入组分析会24次，重点针对高倍率、低倍率病例进行质控，全年高倍率病例占比从1月的3.1%降至12月的1.7%，低倍率病例占比从2.8%降至1.2%。与临床科室协同优化诊疗路径，调整不合理检查、用药项目23项，平均住院日缩短0.8天，例均费用下降4.3%，医保基金使用效率显著提升。同时，配合医保部门完成DIP模拟运行，梳理30个核心病种诊疗规范，为2026年全面实施DIP付费奠定基础。

三、医保审核与内控管理

建立“事前提醒事中监控事后复核”全流程审核机制。事前通过HIS系统嵌入医保规则库，设置超限用药、重复检查等预警提示，全年触发预警4.6万次，拦截违规医嘱1200余条；事中由医保审核员每日抽查在院病例，重点监管高费用、超长住院病例，累计抽查病历8200份，提出整改建议360条；事后依托医保智能审核系统，对全年结算数据进行全覆盖筛查，审核覆盖率100%，经自查自纠退回违规费用18.7万元，较上年减少42%。完善医保内控制度，修订《医保服务协议履约管理办法》，将医保考核与科室绩效、医师积分挂钩，全年扣减科室绩效2.3万元，约谈医师12人次，医保违规行为得到有效遏制。

四、医保政策宣传与患者服务

通过门诊大厅电子屏、微信公众号、病房宣教手册等多渠道开展医保政策宣传，全年发布政策解读推文28篇，举办患者医保讲堂12场，覆盖患者及家属3000余人次。针对老年人等特殊群体，设置医保服务专窗，提供政策咨询、报销指导等“一对一”服务，全年服务1.2万人次。优化医保电子凭证应用，完成全院260台收费终端、180台诊疗设备接口改造，电子凭证激活率从年初的55%提升至89%，全流程使用占比67%，患者就医“一码通”体验显著改善。开展医保满意度调查，患者对医保服务的满意度从88%提升至94%，收到表扬信17封。

五、存在问题与改进方向

尽管全年工作取得一定成效，但仍存在不足：一是部分临床医师对DRG分组规则理解不够深入，个别病例存在低码高编倾向；二是医保信息系统与HIS系统数据同步偶发延迟，影响实时审核效率；三是基层患者对门诊慢特病政策知晓率仍有提升空间。2026年将重点推进三方面工作：持续加强DRG专题培训，每月组织临床医师参与病例分组讨论；协调信息部门优化系统对接，实现医保审核数据实时同步；联合社区卫生服务中心开展“医保政策进社区”活动，扩大政策宣传覆盖面，切实提升医保服务质量与患者获得感。