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医院感染控制管理与操作规范手册

第一章总则

1.1目的与意义

为有效预防和控制医院感染，保障患者、医务人员及其他在院人员的身体健康与生命安全，提高医疗质量，降低医疗风险，特制定本手册。本手册旨在为医院各科室及全体员工提供一套系统、科学、实用的感染控制管理与操作指引，确保各项感染控制措施得到有效落实，最大限度地减少医院感染的发生。

1.2指导思想

本手册以国家相关法律法规、标准及规范为依据，结合本院实际情况，坚持“预防为主，防治结合”的方针，以患者安全为中心，将感染控制理念贯穿于医疗服务的全过程，强化全员参与意识，构建科学、规范、可持续改进的医院感染管理体系。

1.3适用范围

本手册适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及在院学习、工作、实习、进修的所有人员。

1.4基本原则

1.预防为主，常抓不懈：将感染预防置于首位，通过规范操作和管理，降低感染风险。

2.科学防控，精准施策：依据循证医学证据，针对不同风险环节采取适宜的防控措施。

3.全员参与，分级负责：明确各级各类人员的感染控制职责，形成齐抓共管的工作格局。

4.持续改进，动态调整：定期对感染控制工作进行监测、评估与反馈，根据实际情况不断优化防控策略和措施。

第二章组织管理与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染控制工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床专家。其主要职责包括：

*审定医院感染管理规章制度和年度工作计划。

*统筹协调全院感染控制资源配置与工作开展。

*组织开展医院感染管理相关的科研与教学工作。

*定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。

2.2医院感染管理科（感控科）

医院感染管理科是具体负责医院感染预防与控制日常工作的职能部门，在医院感染管理委员会的领导下开展工作。其主要职责包括：

*拟定医院感染管理相关制度、操作流程和工作计划，并组织实施与监督。

*开展医院感染监测，包括病例监测、暴发流行监测、环境及消毒灭菌效果监测等，及时分析、反馈监测数据，提出防控建议。

*对全院各科室的医院感染控制工作进行技术指导、咨询和监督检查。

*组织开展全院各级各类人员的医院感染控制知识与技能的培训、考核。

*参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价，以及医疗器械、消毒药械等的采购论证。

*协助相关部门调查处理医院感染暴发事件，并提出控制措施和改进建议。

2.3临床科室与医技科室感染管理小组

各临床科室及医技科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及一名业务骨干组成。其主要职责包括：

*负责本科室医院感染控制管理制度、操作规范的具体落实。

*组织本科室人员学习医院感染控制知识，提高全员防控意识。

*开展本科室的医院感染病例监测、登记与报告工作，协助感控科进行暴发流行的调查。

*监督本科室手卫生、消毒灭菌、隔离、医疗废物管理等各项防控措施的执行情况。

*定期对本科室的环境、物品表面、医务人员手等进行清洁消毒效果的自查。

*及时向感控科反馈本科室在感染控制工作中遇到的问题和建议。

2.4全院职工职责

全院所有工作人员，包括医生、护士、技师、药师、实习进修人员、保洁人员、工勤人员等，均有责任和义务严格遵守本手册的各项规定，执行感染控制的基本措施，预防和控制医院感染的发生。

第二章医院感染监测与报告

2.1医院感染病例监测与报告

1.监测范围：全院所有住院患者、门诊及急诊就诊患者中发生的医院感染病例。

2.报告要求：临床医师在诊疗过程中发现医院感染病例或疑似病例时，应及时填写《医院感染病例报告卡》，并按规定时限上报至本科室感控小组，感控小组汇总后上报感控科。对于发生的医院感染暴发或疑似暴发事件，科室应立即报告感控科和医务部门。

3.监测内容：包括患者基本信息、感染部位、感染病原体（若有）、危险因素、相关操作等。重点监测高危科室（如ICU、新生儿病房、手术室等）和高危人群。

2.2消毒灭菌效果与环境卫生学监测

1.监测对象：包括使用中的消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品、医务人员手、物体表面、空气等。

2.监测频率：应根据不同物品和环境的风险等级及相关规范要求，确定合理的监测周期。如对使用中的灭菌剂、无菌物品应定期进行监测；对手术室、ICU等重点部门的空气、物体表面、医务人员手的监测频率应高于普通科室。

3.监测方法与标准：严格按照国家相关标准和规范执行，确保监测结果的准确性和可靠性。监测结果应记录存档，并及时向相关科室和感控科反馈。

2.3医院感染暴发的监测与报告

1.定义：在医疗机构或其科室的患