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医院护理质量管理案例与分析

引言

护理质量是医院医疗服务质量的核心组成部分，直接关系到患者的安全、治疗效果及就医体验。有效的护理质量管理是提升整体医疗水平、保障患者权益的关键环节。本文通过剖析几个临床实际案例，深入探讨护理质量管理中存在的共性问题、产生原因及应对策略，旨在为护理管理者及一线护理人员提供借鉴与启示，推动护理质量持续改进。

案例一：用药错误事件的根源剖析与系统改进

事件经过

某三甲医院内科病房，一名护士在为患者执行晚间给药时，误将A床患者的口服降糖药发给了B床患者。B床患者本身并不患有糖尿病，服药后约两小时出现心慌、出汗、意识模糊等低血糖症状，经及时发现和抢救后脱离危险。

原因分析

1.直接原因：该护士在执行给药前未能严格执行“三查七对”制度，特别是在患者床旁未再次核对患者身份信息及药品信息。当时病房呼叫器频繁响起，该护士急于处理其他事务，导致核对环节流于形式。

2.流程缺陷：病房药品存放区域标识不够清晰，部分外观相似的口服药未进行有效隔离存放。同时，夜班时段护士人力相对紧张，当出现突发情况时，易导致注意力分散。

3.沟通不足：医护之间对于患者临时医嘱的变更未能及时、有效地传递至当班所有护士。A床患者当日下午刚调整了降糖药剂量，而该信息仅在护士站白板上做了简单记录，未在护理记录系统中醒目提示，也未进行床头交接重点强调。

4.个人因素：当班护士工作年限较短，经验不足，对高风险药品的警惕性不够，在多任务并行时，时间管理和优先级判断能力有待提升。

改进措施与效果

1.强化核心制度执行力：组织全科护士重新学习“三查七对”等核心制度，特别是强调高风险药品给药前的双人核对制度。在科室内部推行“给药前暂停”（PauseBeforeAdministration）机制，要求护士在给药前有意识地停顿，专注进行最后核对。

2.优化药品管理流程：重新规划药品储存区域，对高风险药品、外观相似药品、一品多规药品采用不同颜色的标识牌和分隔盒进行严格区分。引入智能药柜，实现药品的自动核对和追溯，对即将过期药品及高风险药品进行预警提示。

3.完善信息沟通系统：升级护理电子病历系统，对临时医嘱变更、高风险药品使用等关键信息设置强制弹窗提醒功能。建立科室内部标准化的交接班流程，将高风险患者及特殊用药作为床头交接的必查内容，并辅以书面记录确认。

4.加强人员培训与支持：针对低年资护士，制定专项培训计划，强化风险意识和应急处理能力培训。合理排班，在工作量高峰期适当增加人力配置，减少护士非护理工作负担，确保其有充足精力专注于核心护理工作。

通过上述综合措施的落实，该科室在后续半年内未再发生类似用药错误事件，护士对核心制度的依从性显著提高，药品管理的规范性得到加强。

案例二：患者跌倒事件的预防与护理质量提升

事件经过

某医院老年科，一名82岁的住院患者，因“脑梗塞后遗症”长期卧床，生活部分自理。某日清晨，患者在未告知家属及医护人员的情况下，自行起床欲去卫生间，不慎在床旁跌倒，导致左股骨颈骨折，延长了住院时间，增加了患者痛苦和医疗费用。

原因分析

1.风险评估不到位：患者入院时及病情变化后，护士未能动态、全面地对其跌倒风险进行评估。虽然使用了跌倒风险评估量表，但评估流于形式，未能结合患者的实际活动能力、认知状态及心理需求进行综合判断，评估结果与患者实际风险不匹配。

2.环境因素：患者床旁地面有少量水渍未及时清理（家属夜间饮水不慎洒出），床档未按规定全程拉起，床旁呼叫器位置距离患者较远，患者伸手不易触及。

3.健康教育缺失：对患者及家属的跌倒预防健康教育不够深入和个性化，仅在入院时进行了口头宣教，未反复强调，也未确认其是否真正理解和掌握。患者存在侥幸心理，认为自己可以短暂站立行走，未意识到潜在风险。

4.巡视与观察不足：夜班护士在凌晨时段巡视间隔较长，未能及时发现患者的起床意图。对于此类高风险患者，未能做到重点时段加强巡视和床旁观察。

改进措施与效果

1.建立动态跌倒风险评估机制：要求护士在患者入院、转科、病情变化（如使用镇静催眠药物、血压波动等）时必须进行跌倒风险评估，并根据评估结果采取相应的预防措施。将评估结果及预防措施记录在醒目位置，并作为护理交接班的重要内容。

2.优化病室安全环境：加强环境管理，确保地面干燥、无障碍物，通道畅通。所有高风险患者床档均需保持拉起状态，床单位高度调整至合适位置，床旁呼叫器置于患者伸手可及处，并指导患者正确使用。增加床旁照明，特别是夜间走廊和卫生间的灯光亮度。

3.深化个性化健康教育：制定跌倒预防健康教育路径，针对不同风险等级和认知水平的患者及家属，采用口头讲解、图文手册、情景演示等多种形式进行反复宣教，强调“三步起身法”及“无陪伴不下床”的原则，并通过提问或让患者