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医疗事故保险索赔协议

甲方（保险人/被保险人）：[医疗机构全称]，住所地：[医疗机构注册地址]，统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]，法定代表人/负责人：[姓名]，职务：[职务]。

乙方（索赔人）：[患者姓名或继承人姓名]，身份证号码：[身份证号码]，住所地：[住址]，联系电话：[电话号码]。

鉴于：

1.乙方于[年]月[日]在甲方[科室]就治期间，因[简述医疗过程及事故发生情况]，导致乙方身受损害，经初步认定可能构成医疗事故（或：根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，甲方可能对乙方遭受的损害承担赔偿责任）。

2.甲方已根据其与[保险公司名称]签订的《医疗责任保险合同》（保险单号：[保险单号]）（以下简称“保险合同”），就其依法可能承担的赔偿责任向保险公司投保。

3.乙方现就上述医疗损害事宜向甲方提出赔偿请求。

4.甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方所述索赔事宜的处理达成如下协议，以资共同遵守。

第一条索赔事实与主张

1.1乙方确认，其于[年]月[日]因[主诉症状]在甲方[科室]就诊，主要治疗医师为[医生姓名]，诊疗过程中发生了[具体描述医疗事故或医疗过错行为]。

1.2乙方因上述医疗行为遭受了身体损害、精神痛苦以及相关经济损失，具体表现为：[详细描述损害后果，包括但不限于病情变化、残疾情况、医疗费用支出、误工损失、护理依赖、交通费、住宿费、营养费、精神损害等]。

1.3乙方现就上述损害，依据国家法律法规及医疗事故处理相关规定，向甲方提出赔偿请求，要求甲方承担赔偿责任，赔偿项目包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等，具体各项金额或计算依据为：[列明各项索赔金额及依据]。

第二条保险覆盖范围确认

2.1甲方确认，其作为保险合同的被保险人，已就其医务人员在医疗活动中可能发生的医疗事故责任向[保险公司名称]投保了医疗责任保险，保险期间为[保险起始日期]至[保险终止日期]。

2.2甲方确认，根据保险合同约定，本协议涉及的索赔事件属于保险合同的承保范围。

第三条索赔处理程序

3.1乙方承诺向甲方提供与本次索赔相关的全部病历资料、诊断证明、医疗费用票据、伤残鉴定报告（如有）、误工证明、护理证明、交通票据、住宿票据、营养费票据以及其他能够证明损害后果及损失程度的证据材料，并保证所提供材料的真实性、合法性和完整性。

3.2甲方及其授权的律师或保险代理人有权对索赔案件进行独立调查取证，包括但不限于查阅甲方的医疗记录、询问甲方的医务人员及相关工作人员、进行现场勘查、委托进行医疗事故技术鉴定、委托进行伤残等级鉴定等。乙方应予以积极配合，提供必要的便利条件，并对其所掌握的相关信息予以真实陈述。

3.3甲乙双方同意，在收到对方提交的索赔材料后[具体天数，如三十（30）]日内，就索赔事宜进行友好协商。协商可在[地点，如甲方所在地/双方约定的地点]进行。

3.4协商过程中，如需第三方调解，双方应同意由[指定调解机构，如当地卫生行政部门/人民调解委员会]进行调解。

3.5若协商或调解不成，双方同意，就本次索赔争议，按照保险合同约定，通过[选择一项：医疗事故技术鉴定/向有管辖权的人民法院提起诉讼]的方式解决争议。双方应各自在[具体日期，如收到对方书面通知后十五（15）]日内，就争议解决方式的选择书面确认。

第四条赔付金额与支付

4.1经双方协商一致（或：经医疗事故技术鉴定/法院判决），确定甲方应向乙方支付的总赔偿金额为人民币（大写）[金额大写]，小写金额为[金额小写]元整（￥[金额小写]）。

4.2赔偿款项中，包含乙方已实际发生的医疗费用人民币[金额]元，误工费人民币[金额]元，护理费人民币[金额]元，交通费人民币[金额]元，住宿费人民币[金额]元，营养费人民币[金额]元，残疾赔偿金人民币[金额]元，残疾辅助器具费人民币[金额]元，被扶养人生活费人民币[金额]元，精神损害抚慰金人民币[金额]元，上述费用合计人民币[总金额小写]元。

4.3甲方应在本协议生效之日起[具体天数，如十（10）]日内，一次性将上述赔偿款项支付至乙方指定的以下银行账户：

开户行：[银行名称及支行]

户名：[乙方姓名]

账号：[乙方银行账号]

4.4如约定分期支付，则首期支付金额为人民币[金额]元，支付时间为本协议生效之日起[具体天数]日内；剩余款项支付方式及时间约定为：[详细约定分期支付的具体金额、时间和条件]。

第五条费用承担

5.1甲方因处理本索赔事宜而支出的合理费用，包括但不限于医疗事故技术鉴定费、伤残等级鉴定费、律师费、诉讼费等，经乙方书面同意后，可从应付赔偿款项