中西医内科主治医师基础：泻下剂应用与典方.pdfVIP

细目一概述

要点一泻下剂的适用范围

里实证：热结、寒结、燥结、水结等；

体质虚弱而兼里实者。

要点二泻下剂的应用注意事项

表邪已解，里实已成。

若里实较急重，应峻攻急下；较缓者，宜轻下、缓下。

孕妇、产后、期及年老体弱、病后伤津或亡血者，应慎用或禁用。中病即止。

细目二寒下

要点一大承气汤《伤寒论》

【组成】大黄四两厚朴半斤枳实五枚芒硝三合

【用法】水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝冲服。

大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强

痞满燥实四症见，峻下热结第一方

【功用】峻下热结。

【主治】

1.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，潮热谵语，手足濈然汗出，

舌苔焦黑燥裂，甚则起芒刺，脉沉实。

2.热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

3.里热结实证之热厥、痉病或发狂。

【组方原理】

君——大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤实热积滞；

重用厚朴下气除满，亦为君药

臣——芒硝软坚润燥，泻热通便；

枳实行气消痞

全方泻下与行气并重

【鉴别】小承气汤、调胃承气汤、大承气汤

大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、

实四症俱全之阳明热结重证；

小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、

实之阳明热结轻证；

调胃承气汤不用枳、朴，后纳芒硝，大黄与同煎，泻下之力较大承气汤缓和，称为“缓下剂”，

主治阳明燥热内结，燥、实而无痞、满之证。

要点二大黄牡丹汤《金匮要略》

【组成】大黄四两牡丹一两桃仁五十个冬瓜仁半升芒硝三合

【用法】水煎服。

金匮大黄牡丹汤，桃仁瓜子芒硝襄

肠痈初起腹按痛，泻热逐瘀消肿良

【功用】泻热破瘀，散结消肿。

【主治】肠痈初起，湿热瘀滞证。

右疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时

发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。

【组方原理】

君——大黄，泻热逐瘀，涤荡肠中湿热瘀结；

桃仁，破血润燥，与大黄合而泻热破瘀

臣——芒硝，泻热导滞，软坚散结，助大黄涤荡实热；

丹皮，清热凉血，活血散瘀

佐——冬瓜仁，甘寒滑利，清肠利湿，排脓消痈

细目三温下

要点温脾汤《备急千金要方·卷十三》

【组成】大黄五两当归干姜各三两附子人参芒硝各二两

【用法】水煎服。

温脾附子与干姜，人参及大黄

寒热并行补兼泻，温通冷积是良方

【功用】攻下冷积，温补脾阳。

【主治】阳虚寒积证。

腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

【组方原理】本证由脾阳不足，阴盛寒积所致。

治宜攻积与温阳并举。

君——附子，温壮脾阳，温散寒凝；

大黄，泻下攻积，制性存用。

臣——芒硝，软坚散结，助大黄泻下攻积；

干姜，温中助阳，助附子温中祛寒。

佐——人参、当归，益气养血，使下不伤正

佐使——，补中益气，调和诸药

【鉴别】

1.温脾汤与大黄附子汤

同：均治冷积里实之腹痛便秘，均以大黄配伍附子为主。

异：

大黄附子汤主治中气未虚，寒实积滞之腹痛便秘；

温脾汤主治脾阳不足，冷积阻滞，虚中夹实之便秘腹痛。

2.卷十五之温脾汤较卷十三之温脾汤

卷十三之温脾汤其证以寒积为主，故芒硝、大黄并用，且干姜用量大于附子。

卷十五之温脾汤少芒硝、当归，大黄用四两，且附子用量大于干姜，主治久痢赤白，虽有寒积，但

其证大便自利，故只用大黄，并减其用量，同时重用附子意在温阳。

细目四润下

要点一麻子仁丸（脾约丸）《伤寒论》

【组成】麻子仁二升芍药半斤枳实半斤大黄一斤

厚朴一尺杏仁一升

【用法】炼蜜为丸。

麻子仁丸治脾约，枳朴大黄麻杏芍

土燥津枯便难解，润肠泻热功效确

【功用】润肠泻热，行气通便。